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None none IntroductionIn den letzten Jahren wurden viele Studien zu neuen diagnostischen Möglichkeiten und managementansätzen in Kohorten von Patienten mit Verdacht auf eine Störung/Differenz der Geschlechtsentwicklung (DSD) veröffentlicht.1–13 Basierend auf http://www.stylevibration.com/kaufen-sie-generisches-viagra/ diesen Studien, es ist klar geworden, dass Dienste und Einrichtungen noch immer unterscheiden sich in der Zusammensetzung der multidisziplinären teams, die Betreuung von Patienten mit DSD.Mehrere Projekte haben nun daran gearbeitet, diese Schwankungen in der Pflege zu beheben., Die Europäische Zusammenarbeit in Wissenschaft und Technologie (EU-COST) Aktion BM1303 â€Eine systematische Aufklärung der Unterschiede des Geschlechts development’ eine Plattform zur Erreichung der europäischen Vereinbarung über die Harmonisierung der klinischen management-und Laborpraxis.15†" 17 Eine weitere solche initiative beinhaltete eine Aktualisierung des 2006 DSD consensus document durch eine internationale kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen Gruppe von Fachleuten und patientenvertretern.,18 Diese Initiativen haben gezeigt, wie sich kulturelle und finanzielle Aspekte und die Verfügbarkeit von Ressourcen zwischen Ländern und Gesellschaften erheblich unterscheiden, was eine supranationale Einigung über gemeinsame diagnoseprotokolle erschwert. Da nur wenige nationale Leitlinien in internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden, ist ein Vergleich dieser Leitlinien schwierig, obwohl ein solcher Vergleich notwendig ist, um die Unterschiede zu erfassen und Maßnahmen zu Ihrer überwindung einzuleiten., Nichtsdestotrotz haben vier DSD (expert) Zentren in kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen den Niederlanden und Flandern (im Niederländisch sprechenden Norden Belgiens) zusammengearbeitet, um einen detaillierten Leitfaden für die Diagnostik in DSD zu erstellen.19 Dies zeigt, dass eine supranationale Leitlinie ein vernünftiger Ansatz für Länder mit ähnlich strukturierten Gesundheitssystemen und ähnlichen Ressourcen sein kann., In der Leitlinie ist man sich einig, dass die Optimierung von expertise und Pflege durch Zentralisierung erreicht werden kann, indem beispielsweise die Analyse von ngs-basierten diagnosepanels der nächsten generation auf nur wenige Zentren beschränkt und die pathologische überprüfung von gonadengewebe zentralisiert wird. Internationale Netzwerke wie das Europäische Referenznetz für seltene endokrine Erkrankungen (EndoERN), in das DSD eingebettet ist, können den ausbau dieser Art von Zusammenarbeit in ganz Europa erleichtern.,Dieses Papier erläutert die zentralen Diskussionspunkte in der Niederländisch-flämischen Leitlinie wurden nur unzureichend behandelt, in der Literatur so weit, weil Sie spiegeln die sich entwickelnde Technologien oder weniger sichtbare Akteure.

So wird beispielsweise die pränatale Beobachtung eines atypischen genitalienaspekts, der auf eine mögliche DSD hindeutet, immer häufiger, und wir diskutieren entsprechende Beratung und einen diagnostischen Ansatz für diese Fälle, kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen einschließlich der Möglichkeit der Verwendung von ngs-basierten Gentests. Bisher wurde diesem Prozess wenig Aufmerksamkeit geschenkt.,Darüber hinaus kann es schwierig sein, Patienten und/oder deren Eltern über die atypische Geschlechtsentwicklung zu informieren, und warum dies eine überweisung an ein spezialisiertes team rechtfertigen kann.22 23 Daher wurde für diese Gesundheitsdienstleister ein Abschnitt der Holländisch-flämischen Richtlinie geschrieben. Darüber hinaus können kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen sich DSD-Spezialisten bei der Beratung einer überweisung auf die Richtlinie beziehen.

Der übergang vom pränatalen zum postnatalen team und vom pädiatrischen zum erwachsenenteam erfordert eine optimale Kommunikation zwischen den beteiligten Spezialisten., Die Anwendung von ngs-basierten Techniken kann zu einer höheren diagnostischen Ausbeute führen und in bisher ungelösten Fällen eine molekulargenetische Diagnose liefern.16 wir behandeln den Zeitpunkt dieses Tests und die mit kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen dieser Technik verbundenen Probleme wie die interpretation von Varianten von unbekannter klinischer Bedeutung (VUS). Ebenso ist die histopathologische interpretation und Klassifizierung von entnommenem gonadengewebe eine Herausforderung und würde von der internationalen Zusammenarbeit und Zentralisierung des Fachwissens profitieren.,MethodsFor der Leitlinie der revision, eine interdisziplinäre multicenter-Gruppe wurde gebildet, mit dem alle Mitglieder Verantwortung für die Aktualisierung der Literatur für einen spezifischen Teil der Richtlinie. Die Literaturrecherche in PubMed war nicht systematisch, sondern sollte breit angelegt sein, um alle Bereiche abzudecken und Gutachten zu Folgen., Dieser Ansatz steht mehr im Einklang mit Der von Burke et al24 beschriebenen Methode des clinical Practice Advisory Document für Leitlinien mit genetischer Praxis, da es oft mühsam ist, solche kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen Leitlinien mit ausreichenden beweisen zu belegen, da sich die Testmethoden schnell ändern, Z.

B. Genpanels. Alle Beiträge der Gruppe wurden vom Vorsitzenden (YvB) zusammengefasst, der auch abstracts der zwischen 2010 und September 2017 veröffentlichten Beiträge zur DSD für die Leitlinie und bis Oktober 2019 für dieses Papier rezensierte., Abstracts werden musste, geschrieben in Englisch und identifiziert wurden mit einer breiten Palette von Medical Subject Headings Bedingungen (z.B.

DSD, genetische, Beurteilung, Diagnose, Diagnostik, 46,XX DSD mit 46,XY-DSD, Leitfaden, multidisziplinäre Betreuung). Nächsten, potentiell relevanter arbeiten über diagnostische Verfahren in DSD ausgewählt wurden. Fallberichte wurden ebenso ausgeschlossen wie Artikel, die nicht offen zugänglich oder über institutionellen Zugang abrufbar waren.

Darauf aufbauend wurde ein leitlinienentwurf erarbeitet, der den internationalen Grundsätzen guter diagnostischer Versorgung im DSD entsprach., Dieser Entwurf wurde vom schreibenden Ausschuß erörtert und nach einer Einigung über die übrigen Diskussionspunkte in einen endgültigen Entwurf überarbeitet. Diese version wurde an eine Breite Gruppe von Fachleuten aus akademischen Zentren und DSD-teams geschickt, deren Mitglieder sich freiwillig bereit erklärt hatten, den Richtlinienentwurf zu überprüfen. Nach Erhalt und Einbeziehung Ihrer Beiträge wurde die endgültige Fassung den pädiatrischen und genetischen Vereinigungen zur Genehmigung vorgelegt., Nach Genehmigung durch die Mitglieder der Verbände Pädiatrie (NVK), klinisches genetisches Labor (VKGN) und genetisches Labor (VKGL) wurde die Leitlinie auf Ihren jeweiligen websites veröffentlicht.19 obwohl Turner-Syndrom und Klinefelter-Syndrom als Teil des DSD-Spektrums betrachtet werden, werden Sie in dieser diagnostischen Leitlinie nicht ausführlich diskutiert, da Richtlinien für diese Syndrome bereits existieren.25 26 Einige Personen mit Turner-Syndrom oder Klinefelter-Syndrom können jedoch zweideutige oder atypische Genitalien aufweisen und können daher zunächst dem DSD-Diagnoseprozess Folgen.,Leitlinie hebt die pränatale Einstellung hervordie häufigste pränatale Darstellung eines DSD-Zustandes sind atypische Genitalien, die im pränatalen Ultraschall als isolierter Befund oder in Kombination mit anderen strukturellen Anomalien gefunden werden.

Dies geschieht in der Regel nach der 20-wöchigen routinemäßigen medizinischen Ultraschall für angeborene Anomalien screening, kann aber auch früher auftreten, zum Beispiel, wenn ein kommerzieller Ultraschall auf Wunsch der Eltern durchgeführt wird.,DSD kann auch vor der Geburt diagnostiziert werden, wenn invasive pränatale Gentests aus einem anderen Grund durchgeführt werden, zum Beispiel aufgrund des Verdachts auf andere strukturelle Anomalien, zeigt eine Diskrepanz zwischen dem genotypischen Geschlecht und dem phänotypischen Geschlecht durch Ultraschall gesehen. In zertifizierten Labors ist die Möglichkeit eines Probenwechsels extrem gering, sollte aber sofort ausgeschlossen werden. Häufiger wird die Diskrepanz durch sex-Chromosom-Mosaik oder eine wahre form von DSD verursacht.,Eine Situation, die jetzt mit Zunehmender Häufigkeit Auftritt, ist eine Diskrepanz zwischen dem genotypischen Geschlecht, das durch nicht-invasive pränatale Tests (NIPT) aufgedeckt wurde, die jetzt für hochrisikoschwangere in den Niederlanden und für alle schwangeren in Belgien verfügbar ist, und späteren ultraschallbefunden.

NIPT-Bildschirme für CNVs im Fötus. Je nach gesetzlichen Einschränkungen und / oder ethischen Erwägungen sind die X-und Y-Chromosomen jedoch nicht immer in der NIPT-Analyse und-Berichterstattung enthalten., Wenn die X-und Y-Chromosomen enthalten sind, ist es wichtig zu erkennen, dass das Vorhandensein eines Y-Chromosoms nicht unbedingt eine männliche fetale Entwicklung impliziert. Wenn NIPT durchgeführt wird(in der Regel 11†" 13 Wochen), kann genitalentwicklung nicht zuverlässig durch Ultraschall geschätzt werden, so dass jede Diskrepanz oder atypische Aspekt der Genitalien wird erst später in der Schwangerschaft bemerkt und sollte weitere Bewertung.Beratung und diagnostikwenn ein DSD vermutet wird, sollten erstgebärende sonografen und Geburtshelfer das paar an Ihren Kollegen pränatalspezialisten verweisen, die mit oder in einem DSD-team arbeiten., Nach der Bestätigung eines atypischen genital im Ultraschall sollte das Fachteam dem paar eine genetische Beratung anbieten, um die Möglichkeit invasiver pränataler Tests (normalerweise eine Amniozentese) zu diskutieren, um eine zugrunde liegende Ursache zu identifizieren, die zu den ultraschallbefunden passt.,22 23 damit die Eltern eine fundierte Entscheidung treffen können, sollte die pränatale Beratung unserer Meinung nach Folgendes umfassen.

Informationen über die ultraschallbefunde und die Grenzen dieser Technik. Das Verfahren(die Verfahren), das (die) befolgt werden kann, einschließlich der mit einer Amniozentese verbundenen Risiken. Und die Art der Information genetische Tests können und können nicht liefern.

Zu wissen, welche Informationen zur Verfügung gestellt wurden und welche Worte vom pränatalen Spezialisten verwendet wurden, ist sehr hilfreich für diejenigen, die in der postnatalen Pflege.,Es ist wichtig, dass Eltern verstehen, dass das biologische Geschlecht eines Babys bestimmt wird durch ein Komplexes zusammenspiel von Chromosomen, Genen und Hormonen und so, dass die Beurteilung der Anwesenheit oder Abwesenheit eines Y-Chromosom allein ist nicht ausreichend, um weisen Sie das Geschlecht Ihres ungeborenen Kindes, oder, wie in jedem ungeborenen Kind, sagen nichts über die child’s Zukunft geschlechtlicher Identität.Werdende Eltern können vom klinischen Genetiker und dem Psychologen des DSD-Teams beraten werden, auch andere DSD-Spezialisten können einbezogen werden., Der klinische Genetiker sollte in der pränatalen Beratung erfahren und gut über die diagnostischen Möglichkeiten informiert sein, da die Testergebnisse zeitlich begrenzt sein müssen, damit die Eltern eine fundierte Entscheidung darüber treffen können, ob die Schwangerschaft fortgesetzt wird oder nicht., Schwangerschaftsabbruch kann zum Beispiel in einer syndromischen Form von DSD mit mehreren Fehlbildungen in Betracht gezogen werden, aber wenn der DSD als scheinbar isolierter Zustand Auftritt, können werdende Eltern auch Schwangerschaftsabbruch in Betracht ziehen, der, obwohl von einigen als umstritten angesehen, in Belgien und den Niederlanden legal ist. Der Psychologe des DSD-Teams kann Eltern während und nach der Schwangerschaft unterstützen und Ihnen helfen, mit unsicherheitsgefühlen und eventuellen Erwägungen eines Schwangerschaftsabbruchs fertig zu werden., Der stress, nicht zu wissen, genau das, was die child’s Genitalien Aussehen wird, und die Unsicherheit über die Diagnose, Behandlung und Prognose kann nicht völlig vermieden werden. Eltern werden darüber informiert, dass, wenn der postnatale Phänotyp sich von dem unterscheidet, was pränatal erwartet wurde, der Ratschlag zu diagnostischen Tests entsprechend angepasst werden kann, zum Beispiel, wenn ein hypospadias milder ist als erwartet, basierend auf pränatalen Ultraschallbildern.

Nach unserer Erfahrung schätzen Eltern es, bereits während der Schwangerschaft mit einigen Mitgliedern des DSD-Teams gesprochen zu haben und vor der Geburt einen Ansprechpartner zu haben.,Nach fachkundiger pränataler Beratung, eine erhebliche Anzahl von schwangeren Paare ablehnen pränatale Tests (persönliche Erfahrung IALG, MK, ABD, YvB, MC und HC-vdG). Bei der Geburt ist Nabelschnurblut eine gute Quelle für die (molekulare) karyotypisierung und Lagerung von DNA und kann vom Geburtshelfer, Hebamme oder Neonatologen erhalten werden. Die Terminologie,die in der Kommunikation mit den Eltern verwendet wird, sollte sorgfältig gewählt werden, 22 23 und Hebammen und Mitarbeiter von Neugeborenen - und Liefereinheiten sollten klar angewiesen werden, geschlechtsneutrale und nicht-stigmatisierende Vokabeln (zB â€Ihr baby’) zu verwenden, solange sex Zuordnung ansteht.,Ein Algorithmus zur diagnostischen Auswertung eines DSD-Verdachts in der pränatalen situation wird in Abbildung 1 vorgeschlagen.

Wenn Paare sich für eine invasive pränatale Diagnose entscheiden, beinhaltet die genetische Analyse in der Regel ein (SNP)-array. Es wurde vor kurzem geschätzt, dass >30% der Personen, die eine DSD zusätzliche strukturelle Anomalien, mit Herz-und neurologische Anomalien und fetale Wachstum Einschränkung, besonders Häufig.Wenn weitere Anomalien auftreten, kann der Genetiker bestimmte Gendefekte berücksichtigen, die einem bekannten genetischen Syndrom zugrunde liegen oder NGS durchführen können., Ngs-basierte Techniken haben sich jetzt auch bei der pränatalen Diagnose angeborener Anomalien durchgesetzt.29 30 Platten mit Hilfe dieser Techniken sein können, die spezifisch für Gene, die in DSD oder größere Platten für mehrere angeborene Anomalien, und sind in der Regel beschäftigt mit trio-Analyse zu vergleichen-Varianten identifiziert werden, das Kind mit dem parents’ Genetik.29–31 zu Finden eine genetische Ursache vor der Lieferung kann dazu beitragen, die elterliche Belastung in der neonatalen Periode und beschleunigen Sie Entscheidungen bezüglich der geschlechtsspezifischen Zuordnung., In solchen Fällen gibt es keine enge Frist, und wir schlagen vor, die Analyse weit vor der erwarteten Lieferung abzuschließen.Störungen/Differenzen von sex development (DSD) in der pränatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus.

* SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein.

Ngs, Sequenzierung der nächsten generation."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Störungen/ - Differenzen von sex development (DSD) in der pränatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus. * SOX9.

Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. , Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.Während die meisten aktuellen Richtlinien von dem Zeitpunkt an beginnen,an dem eine Person an das DSD-team verwiesen wurde, widmet die Niederländisch-Flämische Richtlinie ein Kapitel den weniger erfahrenen Fachkräften im Gesundheitswesen, da Sie oft die ersten sind, die einen solchen Zustand vermuten oder identifizieren.

Abgesehen von dem Papier von Indyk, 7 wenig Anleitung für diese Profis zur Verfügung, wie man in einer solchen situation zu handeln., Das Kapitel in der Holländisch-flämischen Leitlinie fasst die verschiedenen klinischen Präsentationen, die ein DSD haben kann, zusammen und enthält Informationen darüber, wie man mit Eltern und/oder Patienten über die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, die erstuntersuchungen und die Notwendigkeit einer sofortigen überweisung an ein spezialisiertes Zentrum zur weiteren Bewertung kommuniziert. Klinische Beispiele werden angeboten, um einige dieser wiederkehrenden Situationen zu veranschaulichen. Die medizinischen Probleme in DSD können sehr herausfordernd sein, und die sozialen und psychologischen Auswirkungen sind hoch., Für Neugeborene mit mehrdeutigen Genitalien, sex Zuordnung ist eine dringende und entscheidende Frage, und es ist obligatorisch, dass Eltern informiert, dass es möglich ist, die Registrierung Ihres Kindes sex zu verschieben.

In Fällen, in denen sex bereits stattgefunden hat, ist die Nachricht, dass die Entwicklung der Gonaden oder Genitalien noch atypisch ist, kompliziert und beunruhigend für Patienten und Eltern oder Betreuer. Eine Liste der Kontaktdaten für DSD-Zentren und Patientenorganisationen in den Niederlanden und Flandern ist der Niederländisch-flämischen Leitlinie beigefügt., Die Veröffentlichung einer solchen Liste, entweder in Leitlinien oder online, kann gesundheitsfachleuten helfen, die nächstgelegenen Beratungszentren zu finden und Patienten und Patientenorganisationen einen überblick über die Zentren zu geben, in denen Fachwissen zur Verfügung steht.Timing und Ort der Gentests mit ngs-basierten genpanelendie diagnostische Aufarbeitung,die für 46,XX und 46, XY DSD vorgeschlagen wird, ist in den Figuren 2 und 3 gezeigt. Auch mit den schnell wachsenden molekularen Möglichkeiten bleiben eine (Familien -) Geschichte und eine körperliche Untersuchung die wesentlichen ersten Schritte im diagnostischen Prozess., Biochemisches und hormonelles screening soll serumelektrolyte, Nierenfunktion und die Hypothalamus-Hypophyse-gonadale und Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achsen untersuchen.

Ultraschall-screening von Nieren und inneren Genitalien, sowie genotypisches Geschlecht zu etablieren, sollte innerhalb 48 accomplished€hours Stunden durchgeführt werden und die basisdiagnose work-up eines Kindes mit mehrdeutigen Genitalien geboren.1 16 32 3346,XX Störungen / Unterschiede der Geschlechtsentwicklung (DSD) in der postnatalen Einstellung. Ein diagnosealgorithmus. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation., CAH, Angeborene nebennierenhyperplasie.

AMH, Anti-Müllerian Hormon."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 2 46,XX Störungen/Differenzen von sex development (DSD) in der postnatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.

CAH, Angeborene nebennierenhyperplasie. AMH, Anti-Müllerian Hormon.46, XY Störungen/Unterschiede der Geschlechtsentwicklung (DSD) in der postnatalen Einstellung. Ein diagnosealgorithmus.

* SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein.

Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.,"data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 3 46,XY-Störungen/ - Differenzen von sex development (DSD) in der postnatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus. * SOX9.

Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.Vor kurzem wurde ein Europäisches Positionspapier mit dem Schwerpunkt auf der genetischen Aufarbeitung von DSD veröffentlicht.,16 Sie hebt die Grenzen und Nachteile von ngs-basierten tests hervor, zu denen auch die chance fehlt, subtile Strukturvarianten wie CNVs und Mosaiken zu verpassen, und dass NGS methylierungsfehler oder andere epigenetische Veränderungen nicht erkennen kann.,Eine Gezielte DNA-Analyse ist bevorzugt, wenn hormonelle Untersuchungen auf einen block in der steroidogenese hindeuten (z.B.

11-Î2-hydroxylasemangel, 21-hydroxylasemangel), oder im Kontext einer bestimmten klinischen Konstellation wie dem oft zufälligen Befund von Mã¼llerianischen Strukturen bei einem Jungen mit normalen äußeren Genitalien oder Kryptorchismus, also persistentem Müllerian-duct-Syndrom.33 34 Alternative tests sollten auch je nach den verfügbaren Informationen in Betracht gezogen werden., Manchmal kann ein einfacher mundtupfer zur FISCHANALYSE Mosaik XY/X bei Männern mit Hypospadie oder asymmetrischer gonadenentwicklung oder bei Frauen mit wenig oder gar keinem Turner-Syndrom stigmata und einem normalen männlichen molekularen karyotypieprofil oder peripheren blutkaryotyp erkennen. Solche gezielten Tests vermeiden zufällige Befunde und sind billiger und schneller als die Analyse eines großen ngs-basierten Panels, obwohl die Kostendifferenz rapide abnimmt.,Aufgrund der genetischen und phänotypischen Heterogenität der DSD-Zustände sind die kostengünstigsten nächsten Schritte in den meisten Fällen jedoch die vollständige exomsequenzierung, gefolgt von einer panel-Analyse von Genen, die an der genitalentwicklung und-Funktion beteiligt sind, oder eine trio-Analyse eines großen genpanels (Z. B.

Eines Mendelioms).16 35–38 Pretest genetische Beratung beinhaltet zu diskutieren, welche Art von Informationen, die gemeldet werden, um Patienten oder Eltern und die chance zu erkennen VUS, und die kleine Gefahr des zufälligen Ergebnisse bei der Analyse einer DSD-panel sollte erwähnt werden., Labors unterscheiden sich auch in welcher Klasse von Varianten Sie berichten.Nach unserer Erfahrung ist die Angst vor zufälligen befunden ein Hauptgrund, warum manche Eltern auf Gentests verzichten.Das Timing der DSD-gen-panel-Analyse ist ebenfalls wichtig. Während einige Patienten oder Eltern es vorziehen, dass alle diagnostischen Verfahren so schnell wie möglich durchgeführt werden, brauchen andere Zeit, um über die komplexen Informationen zu umfangreicheren Gentests und Ihre möglichen Folgen nachzudenken., Wenn Eltern oder Patienten nicht zu panel-basierten Gentests Zustimmen, sollte die Analyse spezifischer Gene, wie WT1, im Hinblick auf die klinischen Folgen, wenn eine mutation vorhanden ist (zB klinische überwachung der Nierenfunktion und screening für Wilms’ Tumor im Falle von WT1-Mutationen) berücksichtigt werden. Gene, die häufiger an DSD beteiligt sind (Z.

B. SRY, NR5A1) und die den spezifischen klinischen und hormonellen Merkmalen eines Patienten entsprechen, könnten ebenfalls für die Sequenzierung in Betracht gezogen werden., Eine gezielte Genanalyse kann auch in Zentren in Ländern, die nicht über die Ressourcen oder technischen Anforderungen für die Durchführung von ngs-panel-basierten Gentests verfügen, bevorzugt werden. Alternativ kann die Teilnahme dieser Zentren an internationalen kooperationsnetzen es Ihnen ermöglichen, die molekulargenetische Arbeit ins Ausland auszulagern.Gene-panels unterscheiden sich zwischen den Zentren und werden auf der Grundlage des wissenschaftlichen Fortschritts regelmäßig aktualisiert.

Ein Vergleich der in jüngsten Studien verwendeten DSD-genpaneele findet sich unter https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 Die Platten derzeit verwendet werden, bei der coauthors’ Einrichtungen finden Sie auf deren jeweiligen websites. Angesichts des veränderungstempos ist es wichtig, regelmäßig wiederholende Analysen bei Patienten mit ungeklärter DSD in Betracht zu ziehen, zum Beispiel beim übergang in die erwachsenenbetreuung oder beim Umzug von einem Zentrum in ein anderes. Dies gilt auch für Patienten, bei denen eine klinische Diagnose noch nie genetisch bestätigt wurde., Verwirrung kann entstehen, wenn die Diagnose nicht bestätigt werden kann oder wenn eine mutation in einem anderen gen identifiziert wird, Z.

B. NR5A1 bei jemandem mit einer klinischen Diagnose von CAIS, die andere Folgen für Verwandte hat. Neue genetische Beratung sollte daher immer neue diagnostische Bemühungen begleiten.Varianten der Klasse 3 und histopathologische untersuchungendie sich schnell entwickelnden Diagnosemöglichkeiten werfen neue Fragen auf.

Was berichten Labore?. , Wie gehen wir mit den häufigen befunden hauptsächlich einzigartiger vus-oder Klasse-3-Varianten (ACMG-Empfehlung) in den vielen verschiedenen DSD-verwandten Genen im diagnostischen Umfeld um?. Die Meldung von VUS kann eine Quelle der Unsicherheit für die Eltern sein, aber die Meldung dieser Varianten schließt weitere Untersuchungen zur Ermittlung Ihrer möglichen Pathogenität aus.

Es kann auch schwierig sein, die variantenpathogenität sowohl auf gen-als auch auf variantenebene nachzuweisen.,39 angesichts der gonadenspezifischen expression einiger Gene und des Variablen phänotypischen Spektrums und der reduzierten Penetranz ist die segregationsanalyse Zudem nicht immer informativ. Eine Variante der Klasse 3, die nicht zur klinischen Darstellung passt, kann unabhängig vom beobachteten Phänotyp sein, könnte aber auch einen neu entstehenden Phänotyp darstellen. Dies wurde kürzlich durch die Identifizierung der NR5A1-mutation, R92W, bei Personen mit 46,XX Hoden-und ovotestikulären DSD nachgewiesen.40 Dieses gen war zuvor mit 46,XY DSD assoziiert worden., In diagnoselabors gibt es in der Regel keine Kapazität oder expertise, um groß angelegte funktionelle Studien durchzuführen, um die Pathogenität dieser einzigartigen Klasse 3 VUS in den verschiedenen Genen in DSD beteiligt zu bestimmen.

Die funktionelle Validierung von Varianten, die in neuen Genen identifiziert werden, kann in einem forschungskontext attraktiver sein. Für einzelne Familien mit VUS in etablierten DSD-Genen wie AR oder HSD17B3 kann die funktionelle Analyse jedoch eine bestätigte Diagnose liefern, die für Verwandte die Möglichkeit beinhaltet, sich einer eigenen DNA-Analyse zu Unterziehen und das genetische Risiko Ihres eigenen zukünftigen Nachwuchses zu schätzen., Dies macht genetische follow-up in diesen Fällen wichtig und zeigt die Nützlichkeit internationaler Datenbanken und Netzwerke sowie die Zentralisierung funktionaler Studien genetischer Varianten, um Kosten zu senken und Fachwissen zu maximieren.Gleiches gilt für histopathologische Beschreibung, keimzelltumorrisikobewertung in spezifischen Formen von DSD und Klassifikation von gonadenproben. Das Risiko für Keimzellen-Tumore hängt unter anderem von der ART der DSD ab, es ist jedoch nicht möglich, im Einzelfall risikoschätzungen vorzunehmen.,41–44 Gonadectomy angezeigt werden kann, in Fällen mit hohem Risiko dysgenetic Bauch-Gonaden, die nicht gebracht werden, in eine stabile oberflächlich (ie, inguinal, labioscrotal) position, die erlaubt, dass klinische oder radiologische überwachung, oder um zu vermeiden, Virilisierung durch 5-alpha-Reduktase-Mangel bei einer 46,XY-Mädchen mit einer stabilen weiblichen Geschlechtsidentität.45 Pathologische Untersuchung von DSD-Gonaden erfordert spezifische expertise., Zum Beispiel ist die Unterscheidung zwischen gutartigen keimzellanomalien wie verzögerter Reifung und (vor -) maligner Entwicklung von Keimzellen für das klinische management von entscheidender Bedeutung, kann aber sehr mühsam sein.46 eine Zentralisierte pathologische Untersuchung von gonadenbiopsie - und gonadektomieproben in einem Zentrum oder einer begrenzten Anzahl von Zentren auf nationaler Ebene kann zur überwindung des Problems der nicht einheitlichen Klassifikation beitragen und hat sich in den Niederlanden und Belgien als möglich erwiesen., Wir sind daher der Meinung, dass eine einheitliche Bewertung und Klassifizierung von gonadalen differenzierungsmustern auch in Leitlinien für das DSD-management behandelt werden sollte.Internationale Datenbanken von gonadengeweben sind von entscheidender Bedeutung, um mehr über das Risiko von Malignität bei verschiedenen Formen von DSD zu erfahren, aber Sie sind nur zuverlässig, wenn einheitliche Kriterien für die histologische Klassifikation strikt angewendet werden.,46 Diese Kriterien könnten in viele bestehende Netze wie das I-DSD-Konsortium, das Translational Research Network Disorders of Sex Development, das European Reference Network on Urogenital Diseases (eUROGEN), die EndoERN und COST-Aktionen einbezogen werden.Kinder - und erwachsenenteams müssen eng zusammenarbeiten, um einen gut organisierten übergang von der pädiatrischen zur erwachsenenfachpflege zu erleichtern.,15 48–50 Beide teams müssen sich optimal austauschen und sollten den übergang eher als längsprozess als einen festen Zeitpunkt betrachten.

Altersgerechte Informationen sind in jedem Alter von entscheidender Bedeutung, und ein überblick über Themen, die in jeder Phase diskutiert werden, wird von Cools et al.15 Tabelle 1 zeigt ein Beispiel, wie der übergang organisiert werden kann.Tabelle 1 Beispiel für die übergangstabelle, wie Sie in der DSD-Klinik des Erasmus Medical Centers verwendet wird Psychologische Unterstützung und die kontinuierliche Bereitstellung von Informationen bleibt wichtig für Personen mit DSD in jedem Alter.,15 22 zusätzlich zu den Informationen der DSD-Teammitglieder können Familien und Patienten von Ressourcen wie supportgruppen und Informationen im internet profitieren.47 online verfügbare Informationen sollten bei der überweisung von Patienten und Eltern auf Internetseiten auf Richtigkeit und Vollständigkeit überprüft werden.Empfehlungen für zukünftige Maßnahmen die meisten Leitlinien und Artikel zur Diagnose und Verwaltung von DSD richten sich an Spezialisten und werden nur in Fachzeitschriften oder auf websites für Endokrinologen, Urologen oder Genetiker veröffentlicht., Dennoch sind Leitlinien für erst-und zweitlinienhelfer erforderlich, die die Empfehlungen zu den ersten entscheidenden Schritten im Management von DSD zusammenfassen. Diese sollten in allgemein zugänglichen Fachzeitschriften und online sowie in einer nationalen Liste der DSD-Zentren veröffentlicht werden., Darüber hinaus sollten DSD-Zentren (expertenzentren) allen Personen, die an der Identifizierung von Personen mit DSD beteiligt sein können, eine kontinuierliche Ausbildung bieten, damit diese Mediziner atypische Genitalien erkennen, Personen mit DSD umgehend befragen und den Patienten und die Eltern darüber und die anschließende Diagnose informieren können. Procedures.As DSD ist nach wie vor eine seltene Erkrankung, es wird einige Zeit dauern, die Auswirkungen einer solchen Richtlinie auf die Vorbereitung von erst-und zweitlinienhelfern auf die Anerkennung von DSD-Bedingungen zu bewerten., Eine Möglichkeit, dies zu bewerten, könnte die Entwicklung und Verwendung von Fragebögen sein, die Patienten, Betreuer und Familien und überweisende ärzte Fragen, wie zufrieden Sie mit der ersten medizinischen Beratung und überweisung waren und was verbessert werden konnte.

Eine hilfreiche Ergänzung bestehender internationaler Datenbanken, die Informationen über genetische Variationen sammeln, wäre eine Liste von Zentren, die geeignete funktionelle Studien für bestimmte Gene anbieten, die im Idealfall die am häufigsten mutierten Gene abdecken (mindestens).,Patientenorganisationen können auch eine wichtige Rolle bei der Information der Patienten über neu verfügbare diagnostische oder therapeutische Strategien und Optionen spielen.17 47 es ist Jedoch zu beachten, dass diese Organisationen nicht alle Patienten vertreten, da eine beträchtliche Anzahl von Patienten und Eltern nicht Mitglied einer solchen organisation sind.Fachleute müssen eine optimale medizinische Versorgung auf der Grundlage fundierter Beweise oder zumindest eines breiten Konsenses bieten., Doch nicht alles kann durch Empfehlungen und Richtlinien geregelt werden. Optionen, Ideen und Wünsche sollten zwischen Fachleuten, Patienten und Familien im Rahmen Ihrer vertraulichen Beziehung offen diskutiert werden. Dies ermöglicht eine individuell auf die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten zugeschnittene ganzheitliche Betreuung.

Sobald Sie über alle verfügbaren Möglichkeiten gut informiert sind, können Eltern und/oder Patienten wählen, was Sie für die optimale Betreuung Ihrer Kinder oder sich selbst halten.,15 16schlussdie Niederländisch-Flämische Leitlinie befasst sich eindeutig mit einigen Themen, die in der Literatur unterrepräsentiert sind, und fügt daher einige Schlüsselaspekte zu denen hinzu, die in den jüngsten konsensdokumenten und Leitlinien behandelt werden.Wir schlagen einen pränatalen diagnosealgorithmus vor und betonen, wie wichtig es ist, dass ein pränataler Spezialist in DSD (expert) centres involviert ist oder mit ihm zusammenarbeitet.20 21 wir schlagen einen pränatalen diagnosealgorithmus vor und betonen, wie wichtig es ist, dass ein pränataler Spezialist an DSD (expert) centres beteiligt ist.Wir betonen auch, dass eine gute Kommunikation zwischen allen beteiligten wichtig ist., Fachleute sollten über Protokolle und Kommunikation gut informiert sein. Die Zusammenarbeit zwischen den Zentren ist notwendig, um Aspekte der Pflege zu optimieren, wie eine einheitliche interpretation der gonadenpathologie und Funktionstests von Gentest-Varianten der Klasse 3. Leitlinien können einen Rahmen bieten, in dem die individuelle Patientenversorgung mit allen beteiligten diskutiert werden sollte.,AcknowledgmentsThe Autoren danken den Kollegen des DSD-teams für Ihre Beiträge und kritische Lesen von der Niederländisch-flämischen Leitlinie.

Amsterdam University Center (AMC und VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nijmegen, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gent University Hospital. Die Autoren danken Kate McIntyre für die Bearbeitung des überarbeiteten Manuskripts und Tom de Vries Lentsch für die Bereitstellung der zahlen als PDF., Drei der Autoren dieser Publikation sind die Mitglieder des europäischen referenznetz für seltene endokrine diseases—Project-ID 739543.Einführung endometriumkrebs ist die häufigste gynäkologische Malignität in der entwickelten Welt.1 Die Inzidenz ist in den letzten zwei Jahrzehnten infolge der alternden Bevölkerung, weniger Hysterektomien bei gutartigen Erkrankungen und der Adipositas-Epidemie gestiegen., In den USA wird geschätzt, dass Frauen ein 1-in-35-lebensrisiko für Endometriumkarzinom haben, und im Gegensatz zu den meisten anderen Krebsarten ist die Krebsspezifische Mortalität seit 2008 jährlich um etwa 2% gestiegen, was auf die rasch steigende Inzidenz zurückzuführen ist.2endometriumkarzinom wurde traditionell in Typ I und Typ II basierend auf Morphologie klassifiziert.3 der häufigere Subtyp, Typ I, besteht meist aus endometrioiden Tumoren und ist östrogengesteuert, entsteht aus einem hyperplastischen endometrium, präsentiert sich in einem frühen Stadium und hat eine ausgezeichnete 5 jahresüberlebensrate.,4 Typ II umfasst dagegen nicht-endometrioide Tumore, insbesondere seröse, karzinosarkome und klare zellsubtypen, die biologisch aggressive Tumore mit einer schlechten Prognose sind, die oft im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden.5 in Jüngster Zeit konzentrierten sich die Bemühungen auf ein molekulares Klassifikationssystem zur genaueren Kategorisierung von endometriumtumoren in vier Gruppen mit unterschiedlichen prognostischen Profilen.6 7Die meisten endometriumkarzinome entstehen durch das zusammenspiel von familiären, genetischen und Lebensstilfaktoren., Zwei vererbte Krebs-Prädisposition-Syndrome, Lynch-Syndrom und die viel seltener Cowden-Syndrom, deutlich erhöhen das lebenslange Risiko von endometriumkrebs, aber diese machen nur rund 3–5% der Fälle.8–10 Mit einem ersten oder zweiten Grades(s) mit der Gebärmutterschleimhaut-oder Darmkrebs erhöht Endometrium-Krebs-Gefahr, obwohl eine große Europäische twin-Studie konnte nicht zeigen eine starke vererbliche link.11 die Autoren konnten nicht zeigen, dass es bei monozygotischen Zwillingen eine größere übereinstimmung gab als bei dizygotischen Zwillingen, aber die Studie basierte auf relativ geringer Anzahl von endometriumkarzinomen., Lu und Kollegen berichteten von einer Assoziation zwischen gemeinsamen einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs) und endometriumkarzinomrisiko, was die potenzielle Rolle von SNPs bei der Erklärung eines Teils des Risikos sowohl in der familiären als auch in der Allgemeinen Bevölkerung aufzeigte.12 Bisher wurde berichtet, dass viele SNPs die Anfälligkeit für Endometriumkarzinom modifizieren. Ein Großteil dieser Arbeit ging jedoch vor genomweiten Assoziationsstudien und ist von variabler Qualität.

Das Verständnis genetischer Prädisposition für endometriumkrebs könnte eine personalisierte Risikobewertung im Hinblick auf gezielte Präventions-und screeningmaßnahmen erleichtern.,Das ist nach Ansicht von Patienten,Betreuern und Gesundheitsexperten die wichtigste Frage bei endometriumkarzinomen in unserer kürzlich abgeschlossenen James-Lindgren-Krebsallianz.14 es wäre besonders nützlich für nicht-endometrioide endometriumkarzinome, für die das fortschreitende Alter bisher der einzige Prädiktor ist.15wir führten daher eine umfassende systematische überprüfung der Literatur durch, um einen überblick über die Beziehung zwischen SNPs und endometriumkarzinomrisiko zu geben. Wir haben eine Liste der robustesten Endometriumkarzinom-assoziierten SNPs zusammengestellt., Wir bewerteten die Anwendbarkeit dieses Panels von SNPs mit einer theoretischen polygenen Risikobewertung (PRS). Wir haben auch die metaanalysen, die die am häufigsten berichteten SNPs in MDM2 untersuchen, kritisch bewertet.

Schließlich haben wir alle SNPs beschrieben, die in Genen und Pfaden berichtet werden, die wahrscheinlich an endometriumkarzinogenese und Metastasierung beteiligt sind.MethodsOur systematische übersicht folgt der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Zusammenarbeit 2009 Empfehlungen. Das registrierte Protokoll ist über PROSPERO (CRD42018091907) verfügbar.,16Search strategywir haben Embase, MEDLINE und Kumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Datenbanken über Die Plattform healthcare Databases Advanced Search (HDAS) von 2007 bis 2018 durchsucht, um Studien zu identifizieren, die Assoziationen zwischen Polymorphismen und endometriumkarzinomen melden. Schlüssel Wörter wie MeSH (Medical Subject Heading) Bedingungen und frei-text-Wörter, die gesucht wurden in beiden Titeln und abstracts., Die folgenden Begriffe wurden verwendet.

 € œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasma(s)”, “endometrium tumour”, “carcinom”, “adenosarcom”, “clear cell carcinom”, “carcinosarcoma”, â€wir freuen uns, Ihnen einen schnellen Zugang zu Inhalten in Bedienungsanleitungen zum Gerät zu garantieren. Es wurden keine weiteren Einschränkungen angewendet. Die Suche wurde mit Zeitbeschränkungen zwischen 2018 und Juni 2019 wiederholt, um aktuelle Publikationen zu erfassen.,Förderkriterien Studien wurden für die volltextbewertung ausgewählt, wenn es sich um primäre Artikel handelte, die eine Beziehung zwischen Endometriumkarzinom und SNPs untersuchten.

Studienergebnisse waren entweder das erhöhte oder verringerte Risiko von endometriumkarzinomen im Vergleich zu Kontrollen, die als odds ratio (ODER) mit entsprechenden 95% Konfidenzintervallen (95% CIs) gemeldet wurden.Studienauswahldrei unabhängige Gutachter haben alle Artikel, die in eine von Helena VonVille entwickelte screening-Tabelle hochgeladen wurden, überprüft.17 Meinungsverschiedenheiten wurden durch Diskussion gelöst., Chronbach’s α score wurde zwischen Gutachtern berechnet und zeigte eine hohe Konsistenz bei 0,92. Case–Steuerung, prospektive und Retrospektive Studien, genome-wide association studies (GWAS), und beide Entdeckung und Validierung Studien wurden ausgewählt, für full-text-Auswertung. Nicht-englische Artikel, editorials, konferenzabstracts und proceedings, Briefe und Korrespondenzen, Fallberichte und reviewartikel wurden ausgeschlossen.Kandidaten-gen-Studien mit mindestens 100 Frauen und GWAS mit mindestens 1000 Frauen in der Fall-arm-wurden ausgewählt, um zu gewährleisten, dass die Zuverlässigkeit der Ergebnisse, wie bereits erläutert, durch Spencer et al.,18 Um ein panel von bis zu 30 SNPs mit den stärksten assoziationsnachweisen zu erstellen, wurden diejenigen mit den stärksten p-Werten ausgewählt.

Für die Zwecke eines SNP-Panels wurden Artikel mit breiten europäischen oder multiethnischen Kohorten ausgewählt. Wo überlappende Populationen identifiziert wurden, wurde die umfassendste Studie aufgenommen.,Daten-Extraktion und synthesisFor jeder Studie wurden die folgenden Daten extrahiert. SNP-ID, in der Nähe gen(s)/chromosome Position, OR (95% CI), p Wert, Moll-oder Effekt-allelfrequenz (MAF/EAF), EA (Effekt-Allel) und OA (andere Allel), Einstellung, Ethnie und Abstammung, Anzahl von Fällen und Kontrollen, Endometrium-Krebs-Typ und Studie Art einschließlich der Entdeckung oder Bestätigung Studie und meta-Analyse.

Für risikoschätzungen wurde eine Präferenz gegenüber den meisten bereinigten Ergebnissen angewendet. Für Kandidat-gen-Studien, ein standard-p-Wert von<0.,05 wurde angewendet und für GWAS wurde ein p—Wert von <5Ã-10-8, der genomweite Bedeutung angibt, als statistisch signifikant akzeptiert. Aufgrund der begrenzten Anzahl von SNPs mit P-Werten, die eine genomweite Bedeutung erreichten, wurde diese Schwelle jedoch auf <1×10-5 gesenkt, so dass geringfügig signifikante SNPs aufgenommen werden konnten.

Wie Mavaddat et al. Gezeigt hat, können SNPs, die unter die genomweite Bedeutung fallen, für Brustkrebs noch nützlich sein, um eine PRS zu erzeugen und die Modelle zu verbessern.,19wir schätzten den potenziellen Wert einer PRS anhand der bedeutendsten SNPs, indem wir das vorhergesagte Risiko für eine Frau mit einem Risiko-score in den oberen 1% der Verteilung mit dem durchschnittlichen prognostizierten Risiko verglichen. Alle ORs und MAFs wurden den Veröffentlichungen entnommen und Standardfehler (SES) für die lnORs wurden zu 95% aus publizierten CIs abgeleitet.

Die PRS wurde angenommen, eine Normale Verteilung zu haben, mit Mittelwert 2∠'Î2ipi und SE, σ, gleich √2âˆ' Î2i2pi (1∠' Pi), nach der binomialen Verteilung, wo die summation über alle SNPs in der Risikobewertung ist., Daher ist das relative Risiko (RR), das die oberen 1% der Verteilung mit dem Mittelwert vergleicht, durch exp(Z0.01σ) gegeben, wobei Z die Umkehrung der normalen kumulativen standardverteilung ist.Ergebnisse das Flussdiagramm der studienauswahl ist in Abbildung 1 dargestellt. Insgesamt wurden 453 textartikel ausgewertet und 149 davon erfüllten unsere Kriterien für die Aufnahme. Eine Studie wurde aus Tabelle 1 ausgeschlossen, da Sie nur aus Asien stammt, da dies den Vergleich mit den übrigen Ergebnissen, die alle entweder multiethnische oder kaukasische Kohorten waren, erschweren würde, wie es in unseren Aufnahmekriterien für das SNP-panel heißt.,20 SNPs ohne 95% CIs wurden ebenfalls von jeder nachgelagerten Analyse ausgeschlossen.

Darüber hinaus wurden SNPs in linkage disequilibrium (r2 >0,2) miteinander untersucht, und von denen in linkage disequilibrium wurde die SNP mit der stärksten Assoziation berichtet. Pro Allel wurden ORs verwendet, sofern nicht anders angegeben.View diese Tabelle:Tabelle 1 Liste der top-SNPs wahrscheinlich dazu beitragen, Endometrium-Krebs-Risiko, ermittelt durch die systematische überprüfung der aktuellen literature21–25Study Auswahl-flow-Diagramm., *Gründe. Irrelevante Artikel, Artikel konzentrieren sich auf andere Bedingungen, die nicht GWAS/Kandidaten-gen-Studie Verwandte Artikel, technische und doppelte Artikel.

GWAS, genomweite assoziationsstudie. Adaptiert von. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Der PRISMA-Gruppe (2009).

Bevorzugte Berichtselemente für Systematische Überprüfungen und Metaanalysen. Die PRISMA-Erklärung. PLoS Med 6(6).

E1000097. Doi:10.1371/journal.pmed1000097."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Studie Auswahl-flow-Diagramm., *Gründe. Irrelevante Artikel, Artikel konzentrieren sich auf andere Bedingungen, die nicht GWAS/Kandidaten-gen-Studie Verwandte Artikel, technische und doppelte Artikel.

GWAS, genomweite assoziationsstudie. Adaptiert von. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Der PRISMA-Gruppe (2009).

Bevorzugte Berichtselemente für Systematische Überprüfungen und Metaanalysen. Die PRISMA-Erklärung. PLoS Med 6(6).

E1000097. Doi:10.1371/journal.pmed1000097.,Top SNPs mit endometriumkarzinomrisikonach sorgfältiger interpretation der Daten wurden 24 unabhängige SNPs mit den niedrigsten p-Werten erhalten, die die stärkste Assoziation mit Endometriumkarzinom zeigten (Tabelle 1).21†" 25 Diese SNPs befinden sich in oder um Gene, die für Transkriptionsfaktoren, Zellwachstum und Apoptose-Regulatoren und Enzyme am steroidogeneseweg codieren. Alle hier vorgestellten SNPs wurden auf der Grundlage einer GWAS oder in einem Fall einer exomweiten assoziationsstudie berichtet, und daher kamen keine SNPs aus kandidatengenstudien auf die Liste., Dies ist zum Teil auf die Art der größeren GWAS bietet umfassendere und powered Ergebnisse im Gegensatz zu Kandidat genstudien.

Darüber hinaus wurde eine überwiegende Mehrheit der SNPs, die von kandidatengenstudien berichtet wurden, später durch groß angelegte GWAS widerlegt, wie im Falle von TERT-und MDM2-Varianten.26 27 die Ausnahme ist das CYP19-gen, bei dem kandidatengenstudien eine Assoziation zwischen Varianten dieses Gens mit Endometriumkarzinom sowohl in der asiatischen als auch in der breiten europäischen Bevölkerung berichteten, und diese Assoziation wurde kürzlich durch groß angelegte GWAS bestätigt.,21 28†" 30 Außerdem, ein neuer Artikel von O’Mara und Kollegen verfasst überprüft die GWAS, die die meisten der derzeit bekannten SNPs mit endometriumkrebs assoziiert identifiziert.31Die meisten der in Tabelle 1 dargestellten Studien sind GWAS, und die Mehrheit dieser Studien betrifft eine Breite Europäische Bevölkerung. Diejenigen mit einer multiethnischen Kohorte bestanden auch in Erster Linie aus einer breiten europäischen Bevölkerung. Nur vier der Varianten in Tabelle 1 befinden sich in kodierenden Regionen eines Gens oder in regulatorischen flankierenden Regionen um das gen herum., Daher würden die meisten dieser Varianten keine funktionellen Auswirkungen auf das gen oder das resultierende protein haben.

Eine eqtl-Suche mit GTEx Portal zeigte, dass einige der SNPs signifikant mit veränderten transkriptionswerten der jeweiligen Gene in verschiedenen Geweben wie Prostata (rs11263761), Schilddrüse (rs9668337), Hypophyse (rs2747716), brustbrust (rs882380) und Hodengewebe (rs2498794) assoziiert sind, wie in Tabelle 2 zusammengefasst.,Tabelle 2 Liste der eqtl-Treffer für das ausgewählte panel von Snpdie einzige Variante, für die ein Hinweis auf eine spezifische Assoziation mit nicht endometrioidem Endometriumkarzinom Bestand, war rs148261157 in der Nähe des bcl11a-Gens. Das a-Allel dieser SNP hatte eine Moderat höhere Assoziation im nicht-endometrioiden arm (ODER 1,64, 95% â € CI CI 1,32 bis 2,04. P=9,6 Ã-10-6) im Vergleich zum endometrioiden arm (ODER 1,25, 95% â€CI CI 1,14 bis 1,38.

P=4,7 ×10-6).,21 östrogenrezeptoren α und Î2 codiert durch ESR1 und ESR2, jeweils, wurden aufgrund der angenommenen Rolle von östrogenen bei der Entwicklung von endometriumkrebs umfassend untersucht. O’Mara et al berichteten über einen Blei-SNP (rs79575945) in DER esr1—region, der mit Endometriumkarzinom assoziiert war (p=1,86 Ã-10-5).Diese SNP erreichte in jüngster Zeit Jedoch keine genomweite Bedeutung.21 es wurden keine statistisch signifikanten Assoziationen zwischen Endometriumkarzinom und SNPs in der esr2-genregion gemeldet.AKT ist ein Onkogen, das mit der endometriumkarzinogenese verbunden ist., Es ist am pro-proliferativen Signalweg PI3K/AKT/mTOR zur Inaktivierung der Apoptose beteiligt und ermöglicht das zellüberleben. Das a-Allel von rs2494737 und das G-Allel von rs2498796 wurden 2016 mit erhöhtem und vermindertem Risiko für Endometriumkarzinom assoziiert.Dennoch haben wir uns angesichts der bisherigen starken Indikationen und der biologischen Grundlage, die die endometriale Karzinogenese erklären könnten, entschlossen, eine AKT1-Variante (rs2498794) in unsere Ergebnisse aufzunehmen.,PTEN ist ein multifunktionales Tumorsuppressor-gen, das den AKT/PKB-Signalweg reguliert und Häufig bei vielen Krebsarten einschließlich endometriumkrebs mutiert ist.32 Funktionsverlust keimlinmutationen in PTEN sind für das Cowden-Syndrom verantwortlich, das ein lebenslanges Risiko für Endometriumkarzinom von bis zu 28% ausübt.9 Lacey und Kollegen untersuchten SNPs in der PTEN-genregion.

Jedoch zeigten keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit zwischen 447 endometriumkrebsfällen und 439 Kontrollen europäischer Abstammung.Bei endometriumkarzinomen sind 33KRAS-Mutationen bekannt., Diese können durch hohe Konzentrationen von KLF5 (transkriptioneller Aktivator) aktiviert werden. Drei SNPs wurden in oder um KLF5 identifiziert, die mit endometriumkrebs assoziiert sind. Das G—Allel von rs11841589 (ODER 1,15, 95%  CI 1,11 bis 1,21.

P=4,83 Ã-10—11), das a-Allel von rs9600103 (ODER 1,23, 95% â€CI CI 1,16 bis 1,30. P=3,76 ×10-12) und das C-Allel von rs7981863 (ODER 1,16, 95% â€CI CI 1,12 bis 1,20. P=2,70 Ã-10-17) wurden alle mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Endometrium in Verbindung gebracht.Krebs In großen europäischen Kohorten.,21 30 34 es ist erwähnenswert, dass diese SNPs nicht unabhängig sind und daher möglicherweise die gleiche kausale Variante markieren.Die MYC-Familie der protoonkogenen kodiert Transkriptionsfaktoren, die die Zellproliferation regulieren, was bei Dysregulation zur Krebsentwicklung beitragen kann.

Die jüngsten GWAS von O’Mara et al berichteten von drei SNPs innerhalb der MYC-region, die genomweite Bedeutung mit bedingten p-Werten von mindestens 5×10–8 erreichten.,35um den nutzen dieser SNPs als prädiktive Marker zu testen, haben wir aus den veröffentlichten Daten eine theoretische PRS-Berechnung mit den log ORs und EAFs pro SNP entwickelt. Die Ergebnisse waren sehr ermutigend mit einer RR von 3,16 für die oberen 1% gegenüber dem Mittelwert, wobei alle in Tabelle 1 und 2,09 dargestellten Top-SNPs verwendet wurden, wenn nur die SNPs verwendet wurden, die genomweite Bedeutung erreichten (einschließlich AKT1).Kontroverse um die MDM2-Variante SNP309MDM2 reguliert das Tumorsuppressor-gen TP53 negativ und wurde daher ausführlich in Bezug auf seine potenzielle Rolle bei der Prädisposition für endometriumkrebs untersucht., Unsere Suche identifizierte sechs originalstudien der Assoziation zwischen MDM2 SNP rs2279744 (auch SNP309 genannt) und Endometriumkarzinom, die alle ein statistisch signifikantes erhöhtes Risiko pro Kopie des G-Allels fanden. Zwei weitere Studien wurden identifiziert durch unsere Volltext-Auswertung.

Diese wurden jedoch hier nicht enthalten, da Sie nicht erfüllen, die Aufnahme criteria—eine aufgrund des geringen stichprobenumfangs, der andere wegen Studium rs2279744 status abhängig von einem anderen SNP.36 37 Trotzdem wurden die beiden Studien in mehreren metaanalysen beschrieben, die in Tabelle 3 aufgeführt sind., Verschiedene Permutationen dieser acht ursprünglichen Studien erscheinen in mindestens acht veröffentlichten metaanalysen. Aber auch die größte meta-Analyse enthielt & lt;2000 Fälle (Tabelle 3)38View diese Tabelle. Tabelle 3 Merkmale von Studien, die MDM2 SNP rs2279744im Vergleich untersucht, ein GWAS einschließlich fast 13 000 Fälle fanden keine Hinweise auf eine Assoziation mit ODER und entsprechend 95% CI von 1,00 (0,97 bis 1,03) und einem p-Wert von 0,93 (persönliche Kommunikation).,21 Dennoch können wir eine Rolle für MDM2-Varianten bei der Prädisposition für endometriumkarzinome nicht gänzlich ausschließen, da die Kandidat-gen-Studien größere Effekte bei Asiaten berichteten, während die GWAS hauptsächlich Teilnehmer europäischer Abstammung enthielten.

Es gibt auch einige Hinweise darauf, dass die SNP309-Variante in einem Ungleichgewicht mit einer anderen Variante steht, SNP285, was ein Gegenteil ergibt effect.It erwähnenswert ist, dass die haplotypfrequenz SNP285C/SNP309G bei bis zu 8% der Europäer beobachtet wurde und somit eine Korrektur der verwirrenden Wirkung von SNP285C in europäischen Studien erforderlich ist.,39 abgesehen Von einer Studie von Knappskog et al., keine andere Studie einschließlich der meta-Analysen korrigiert für die verwirrende Wirkung von SNP285. 40 Unter den in Tabelle 3, Knappskog et al (2012) berichtet, dass Nach Korrektur für SNP285, ODER für die Assoziation dieses haplotyps mit endometriumkrebs war viel niedriger, wenn auch immer noch signifikant. Leider haben die metaanalysen, die Knappskog et al (2012) im Rahmen Ihrer Analyse synthetisiert haben, SNP285C in den von IHNEN untersuchten europäischen Studien nicht korrigiert.,38 41 42 es geht auch darum, dass zwei metaanalysen, die dieselben primärartikel verwenden, in zwei Fällen dasselbe Ergebnis nicht gemeldet haben.38 42†" 44diskussiondieser Artikel stellt die umfassendste systematische überprüfung bis heute, in Bezug auf die kritische Beurteilung der verfügbaren Beweise für gemeinsame Low-penetrance-Varianten in Prädisposition für endometriumkrebs beteiligt.

Wir haben die robustesten SNPs im Zusammenhang mit dem endometriumkrebsrisiko identifiziert. Von diesen waren nur 19 auf genomweite Ebene signifikant und weitere fünf wurden als marginal signifikant angesehen., Die größte GWAS in diesem Bereich durchgeführt wurde, war die Entdeckung-und meta-GWAS von Oâ € ™Mara et al, die 12 096 Fälle und 108 979 Kontrollen verwendet.21 Trotz der Einbeziehung aller veröffentlichten GWAS und rund 5000 neu genotypisierten Fälle erreichte die Gesamtzahl nicht annähernd das, was derzeit für andere häufige Krebsarten wie Brustkrebs zur Verfügung steht. Zum Beispiel steht BCAC (Breast Cancer Association Consortium) bei weit über 200 € 000 000 Personen mit mehr als der Hälfte der Fälle und führte zur Identifizierung von ~170â€SN SNPs in Bezug auf Brustkrebs.,19 45 insgesamt 313 SNPs einschließlich Zuschreibungen, die wurden dann verwendet, um daraus eine PRS für Brustkrebs.19 Daher sollten weitere Anstrengungen unternommen werden, um mehr Patienten mit tiefen phänotypischen klinischen Daten zu rekrutieren, damit relevante Anpassungen und untergruppenanalysen für eine bessere Präzision durchgeführt werden können.Eine aktuelle pre-print-Studie von Zhang und Kollegen untersuchte die polygenität und das Potenzial für SNP-basierte risikovorhersage für 14 häufige Krebsarten, einschließlich Endometriumkarzinom, anhand Verfügbarer zusammenfassender Daten aus europäischen Vorfahren-datasets.,46 Sie schätzten, dass es knapp über 1000 unabhängige SNPs für endometriumkarzinome gibt, und dass ein PRS, das alle SNPs umfasst, einen Bereich unter der empfängeroperationskurve von 0,64 haben würde, ähnlich dem für Eierstockkrebs vorhergesagt, aber niedriger als der für die anderen Krebsarten in der Studie., Die Modellierung in das Papier schlägt vor, dass ein Endometriumkarzinom GWAS doppelt so groß wie der aktuell größten Studie wäre in der Lage zu identifizieren, die die Anfälligkeit SNPs zusammen erklären 40% der genetischen Varianz, aber, um zu erklären 75% der genetischen Varianz, es wäre notwendig, um eine GWAS aus der Nähe von 150 000 Fälle und Kontrollen, weit über dem, was derzeit machbar ist.,Wir haben festgestellt, dass der Literatur besteht hauptsächlich aus der Kandidaten-gen-Studien mit kleinen Stichproben, meta-Analysen, reporting widersprüchliche Ergebnisse trotz Verwendung des gleichen Satzes von primären Artikeln, und mehrere Berichte von signifikanten SNPs, die nicht überprüft worden sind durch eine größere GWAS.

Die Kandidaten-gen-Studien waren in der Tat die meisten nützlich und billiger Technik zur Verfügung, bis die Mitte bis Ende der 2000er Jahre., Mangelnde Reproduzierbarkeit (insbesondere aufgrund der bevölkerungsschichtung und der Voreingenommenheit der Berichterstattung), Unsicherheit der gemeldeten Assoziationen und beträchtlich hohe falschfindungsraten machen diese Studien jedoch in der post-GWAS-ära viel weniger geeignet. Im Gegensatz zum candidate-gene-Ansatz benötigen GWAS keine Vorkenntnisse, keine Auswahl von Genen oder SNPs und liefern enorme Datenmengen. Darüber hinaus sind sowohl der genotypisierungsprozess als auch die datenanalysephasen billiger geworden, was vor allem auf die schnellere und offen zugängliche Bereitstellung von pre-phasing-und imputationswerkzeugen zurückzuführen ist.,Es ist aus Tabelle 1 ersichtlich, dass einige SNPs mit weit 95% â€CI CI CI gemeldet wurden, die direkt auf kleine Stichprobengrößen zurückgeführt werden können, insbesondere wenn die Fälle nur auf nicht-endometrioide Histologie, geringe EAF-oder schlechte imputationsqualität beschränkt werden.

Daher sollten diese mit Vorsicht interpretiert werden. Darüber Hinaus wurden die meisten von Kandidat-gen-Studien gemeldeten SNPs von den bisher größten GWAS von O’Mara et al.21 dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass die Möglichkeit, dass diese SNPs relevant sind, vollständig abgewiesen werden sollte., Darüber hinaus wurden metaanalysen für andere Varianten versucht. Diese zeigten jedoch keine statistisch signifikante Assoziation und viele zeigten eine hohe Heterogenität zwischen den jeweiligen Studien (Daten nicht gezeigt).

Da viele Studien die gleichen Fälle und/oder Kontrollen verwendeten, war eine Metaanalyse für eine gute Anzahl von SNPs nicht möglich. Es ist daher eindeutig, dass die Literatur mit zahlreichen kleinen Kandidat-gen-Studien und widersprüchlichen Daten überfüllt ist. Dies macht es besonders schwierig, neuartige SNPs zu erkennen und sinnvolle metaanalysen durchzuführen.,Wir fanden überzeugende Beweise für 19 Varianten, die die stärkste Assoziation mit Endometriumkarzinom zeigten, wie in Tabelle 1 gezeigt.

Die Assoziationen zwischen Endometriumkarzinom und Varianten in oder um HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF und EIF2AK in früheren GWAS wurden dann in den neuesten und größten GWAS repliziert. Diese SNPs zeigten vielversprechendes Potenzial in einem theoretischen PRS, das wir auf der Grundlage veröffentlichter Daten erarbeiteten. Mit allen 24 oder genomweiten signifikanten SNPs nur, Frauen mit einem PRS in den oberen 1% der Verteilung würde ein Risiko für Endometriumkarzinom 3.16 und 2 vorausgesagt werden.,09-mal höher als das mittlere Risiko.Die Bedeutung dieser Varianten und die Relevanz der proximalen Gene in einem funktionellen oder biologischen Kontext sind jedoch schwierig zu bewerten.

Langstreckenpromoter Regulierung durch Enhancer kann das echte zielgen verschleiern. Darüber hinaus Schleifen Enhancer oft nicht zum nächsten gen und erschweren so die Relevanz benachbarter gene für einen GWAS-Treffer. Um biologisch relevante kandidatenzielgene bei endometriumkarzinomen aufzuklären, untersuchten O’Mara et al.

Promoter-assoziierte chromatinschleifen mit einem modernen hichip-Ansatz.,47 die Autoren verwendeten normale und tumorale endometriale Zelllinien für diese Analyse, die eine signifikante Anreicherung für die Erblichkeit von endometriumkarzinomen zeigten. Bemerkenswerte Gene, die hier identifiziert wurden, waren CDKN2A und WT1 und Ihre antisense-Pendants. Erstere wurde berichtet, in der Nähe von rs1679014 und letztere von rs10835920 zu sein, wie in Tabelle 1 gezeigt.

Darüber hinaus wurden 17 der 36 kandidatenzielgene als downreguliert und 19 bei endometriumtumoren als upreguliert befunden.,Die Autoren untersuchten auch, überschneidungen zwischen der 13 Endometriumkarzinom-Risiko-loci und top-eQTL-Varianten für jede Ziel-gen.47 Vollblut, von den beiden besonderen Blei SNPs, rs8822380 bei 17q21. 32 war ein top eQTL für SNX11 und HOXB2, während rs937213 bei 15q15.1 war ein top eQTL für SRP14. In Endometrium-Tumor, rs7579014 auf 2p16.1 zu finden, um ein top-eQTL für BCL11A.

Dies ist besonders interessant, weil BCL11A war der einzige in der Nähe/Kandidaten-gen, das eine GWAS association berichtet, in beiden endometrioiden und nicht-endometrioiden Subtypen., Die Studie untersuchte protein–protein-Interaktionen zwischen Endometriumkarzinom Treiber und Kandidaten target-gen-Produkte. Signifikante Wechselwirkungen wurden unter anderem mit TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 und KRAS beobachtet. Als schließlich 103 zielkandidatengene und 387 Proteine miteinander kombiniert wurden, wurden 462 pathways als signifikant angereichert befunden.

Viele davon sind mit Genregulation, Krebs, Fettleibigkeit, insulinämie und östrogenexposition verbunden. Diese Studie zeigte deutlich eine mögliche biologische Relevanz für einige der von ECAC GWAS im Jahr 2018 gemeldeten SNPs.,Die meisten der größeren Studien umfassten Kohorten, die sich hauptsächlich aus Frauen mit breiter europäischer Abstammung zusammensetzten. Daher gibt es vernachlässigbare Daten für andere Ethnien, insbesondere für afrikanische Frauen.

Dies wird durch das fehlen von referenzgenotypdaten für vergleichende Analysen verstärkt, was die Forschung in anderen Ethnien als den Europäern erschwert. Dies stellt ein problem für die Entwicklung von risikovorhersagemodellen dar, die in der gesamten Bevölkerung gleichermaßen wertvoll und vorhersagbar sind. Daher sind unsere Ergebnisse auch für nichteuropäische Bevölkerungsgruppen nur begrenzt anwendbar.,Wenn man bedenkt, dass nicht-endometrioide Fälle einen geringen Anteil (~20%) aller endometriumkarzinome ausmachen, sind viel größere kohortengrößen erforderlich, um echte Signale für nicht-endometrioide Tumore zu erkennen.

Die meisten der untersuchten Studien betrachteten entweder Allgemeine / gemischte endometriumkarzinomuntertypen oder endometriumhistologie, und diejenigen, die variantenzuordnungen mit nicht-endometriumhistologie betrachteten, hatten kaum genug Kraft, um ein signal mit statistischer Bedeutung zu erkennen., Dies gilt insbesondere deshalb, weil nicht-endometrioide Subtypen biologisch aggressive Tumore mit einer viel schlechteren Prognose sind, die überproportional zur Mortalität an endometriumkrebs beitragen. Es ist besonders wichtig, dass versuche zur Verbesserung der Früherkennung und Prävention von endometriumkrebs sich vor allem auf die Verbesserung der Ergebnisse dieser Subtypen konzentrieren., Es ist auch erwähnenswert, dass, trotz der aktuellen Entwicklung hin zu einer molekularen Klassifikation des endometriumkarzinoms, die meisten Studien verwendeten die übergreifende klassischen Bokhman’s classification system, Typ-I-versus Typ-II-oder keine histologische Klassifikation-system überhaupt. Daher ist es wichtig, ein standardisiertes und umfassendes Klassifikationssystem für die Meldung von tumorsubtypen für zukünftige Studien zu schaffen und zu befolgen.Diese Studie zusammengestellt und präsentiert werden sowie die verfügbaren Informationen für eine intensiv untersucht, noch unbewiesen im großen Datenmengen, Variante in SNP309 MDM2., Derzeit gibt es keine überzeugenden Beweise für einen Zusammenhang zwischen dieser Variante und Endometriumkarzinom-Risiko.

Darüber hinaus entfielen von allen Studien nur eine auf die entgegengesetzte Wirkung einer nahegelegenen Variante SNP285 in Ihren Analysen. Daher schließen wir, dass diese Variante bis zur Bestätigung durch eine ausreichend große GWAS nicht als signifikant für das Risiko von Endometriumkarzinom und damit nicht in einer PRS angesehen werden sollte. Dies gilt auch für die Mehrheit der SNPs, die in Kandidat-gen-Studien berichtet wurden, da die zahlen weit hinter der Fähigkeit zurückbleiben, echte Signale zu erkennen.,Diese systematische überprüfung stellt die aktuellsten evidenzvarianten für endometriumkarzinomanfälligkeit dar und unterstreicht die Notwendigkeit weiterer groß angelegter Studien, um weitere wichtige Varianten zu identifizieren, und die Validierung dieser Assoziationen.

Bis Daten aus größeren und vielfältigeren Kohorten vorliegen, sind die hier vorgestellten top 24 SNPs die robustesten gemeinsamen genetischen Varianten, die das endometriumkrebsrisiko beeinflussen., Die multiplikativen Effekte dieser SNPs könnten in einem PRS genutzt werden, um personalisierte risikoprognosemodelle für gezielte screening-und Präventionsmaßnahmen für Frauen mit dem größten Risiko von endometriumkrebs zu entwickeln..

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Sons zu, wie viel viagra soll ich zum spaß nehmen die Löhne zurückzuzahlen und die Anforderungen der Ffcra in Zukunft zu erfüllen. €œdas US-Arbeitsministerium schützt die amerikanische Belegschaft während der erectile dysfunction-Pandemie, indem es sicherstellt, dass die Arbeitgeber alle Anforderungen des Families First erectile dysfunction Response Act einhalten, sagte Kimchi Bui, Bezirksdirektor der Lohn-und Stundenabteilung in Los Angeles, Kalifornien., â € œThe Lohn-und Stundenabteilung ermutigt Arbeitgeber und Arbeitnehmer, uns zu Kontaktieren, um über Ihre Rechte und Pflichten zu lernen und über die Vorteile und den Schutz dieses neue Gesetz bietet. Wir bieten viele online-tools an, mit denen Arbeitgeber die Anforderungen verstehen und Verstöße wie bei dieser Untersuchung vermeiden können.die FFCRA hilft den USA, die Auswirkungen des erectile dysfunction am Arbeitsplatz zu bekämpfen und zu besiegen, indem Sie amerikanischen Unternehmen mit weniger als 500 Mitarbeitern Steuergutschriften gewährt, um den Mitarbeitern bezahlten Urlaub für die eigenen Gesundheitsbedürfnisse des Mitarbeiters zu gewähren oder um Familienmitglieder zu versorgen., Bitte besuchen Sie WHD’s “Quick Vorteile Tips” für Informationen darüber, wie viel Urlaub Arbeitnehmer qualifizieren können und die Löhne Arbeitgeber zahlen müssen. Das Gesetz ermöglicht es Arbeitgebern, bezahlten Urlaub zu gewähren, der durch Steuergutschriften erstattet wird, und gleichzeitig sicherzustellen, dass die wie viel viagra soll ich zum spaß nehmen Arbeitnehmer nicht gezwungen sind, zwischen Ihren Gehaltsschecks und den zur Bekämpfung des viagra erforderlichen Maßnahmen für die öffentliche Gesundheit zu wählen.

WHD stellt weiterhin aktualisierte Informationen auf seiner website und durch umfangreiche öffentlichkeitsarbeit zur Verfügung, um sicherzustellen, dass Arbeitnehmer und Arbeitgeber die Informationen haben, die Sie über die Vorteile und den Schutz dieses neuen Gesetzes benötigen., Die Agentur bietet auch zusätzliche Informationen zu häufigen Problemen, mit denen Arbeitgeber und Arbeitnehmer bei der Reaktion auf das erectile dysfunction und seine Auswirkungen auf Löhne und Arbeitsstunden im Rahmen des Fair Labor Standards Act und auf den arbeitsschutzurlaub im Rahmen des Familien-Und Krankenurlaubsgesetzes bei konfrontiert sind https://www.dol.gov/agencies/whd/viagra für weitere Informationen über die von WHD durchgesetzten Gesetze, rufen Sie 866-4US-LOHN, oder http://sherimackey.com/2011/01/07/potential-leveraging-leaders/ besuchen www.dol.gov/agencies/whd. Für weitere Informationen über das erectile dysfunction besuchen Sie bitte die Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention., WHD’s mission ist es, die Einhaltung von Arbeitsstandards zu fördern und zu erreichen, um das Wohlergehen der nation’s Belegschaft zu schützen und zu wie viel viagra soll ich zum spaß nehmen verbessern. WHD erzwingt Bundesmindestlohn, überstundenlohn, Aufzeichnungen und Kinderarbeit Anforderungen des Fair Labor Standards Act. WHD erzwingt auch das Migrant and Seasonal Agricultural Worker Protection Act, das Employee Polygraph Protection Act, das Family and Medical Leave Act, lohngarnierungsbestimmungen des Consumer Credit Protection Act, und eine Reihe von beschäftigungsstandards und arbeitnehmerschutzmaßnahmen, wie in mehreren einwanderungsbezogenen Statuten vorgesehen., Darüber hinaus verwaltet und erzwingt WHD die geltenden lohnanforderungen des Davis-Bacon-Gesetzes und des Service Contract Act sowie anderer Statuten, die auf bundesverträge für den Bau und die Erbringung von waren und Dienstleistungen anwendbar sind.

Die mission des Arbeitsministeriums ist es, das Wohlergehen der Lohnempfänger, Arbeitssuchenden und Rentner der wie viel viagra soll ich zum spaß nehmen Vereinigten Staaten zu fördern, zu fördern und zu entwickeln. Verbesserung der Arbeitsbedingungen. Möglichkeiten für wie viel viagra soll ich zum spaß nehmen profitable Beschäftigung fördern. Und arbeitsbezogene Vorteile und Rechte sichern.

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What should I watch for while taking Viagra?

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Macht dich viagra größer und hält länger

Low grade intraventrikuläre Blutungen und zerebrale palsyNicky Hollebrandse und Kollegen beschreiben die neuroentwicklungsergebnisse bei 8 Jahren von fast 500 extrem Frühgeborenen vor important source 28€‰week’s Schwangerschaft geboren und beziehen sich diese auf das Vorhandensein und die macht dich viagra größer und hält länger schwere der intraventrikulären Blutungen (IVH), die in der Neugeborenenperiode identifiziert wurde. Es ist besonders wertvoll, dass Sie 91.4% follow-up von so vielen Patienten und zu einem Alter erreicht haben, in dem Bewertungen detaillierter sein können. Wenn keine IVH identifiziert wurde, wurde bei 8% der Säuglinge eine Zerebralparese und bei 16% eine Beeinträchtigung der akademischen Fähigkeiten beobachtet., Bei ivh Grad 1 und 2 erhöhte sich die Zerebralparese auf macht dich viagra größer und hält länger 15% bzw. 18%, ohne dass das Risiko einer Beeinträchtigung der kognitiven Ergebnisse erhöht wurde. Bei schwererer IVH stieg das Risiko einer Zerebralparese macht dich viagra größer und hält länger und einer kognitiven Beeinträchtigung weiter an.

Etwa 5% der Säuglinge mit ivh Grad 1 und 2 entwickelten später eine zystische periventrikuläre leukomalazie (PVL). Die Autoren kontrollierten dies macht dich viagra größer und hält länger nicht und hielten es für möglich, dass IVH Teil des kausalwegs für diese Läsion sein könnte. Die Säuglinge hatten keine MRT-scans., Später Ultraschall nachweisbare PVL könnte für einige, aber nicht die meisten der beobachteten Zerebralparese bei Säuglingen mit niedrigem Grad IVH erklären. Nohaa Gorma und Stephen Miller betonen die macht dich viagra größer und hält länger vorrangige Bedeutung der Ergebnisse des Schulalters gegenüber früheren Maßnahmen. Sie betonen die Notwendigkeit, Interventionen während und über die Neugeborenenperiode hinaus zu untersuchen, einschließlich des sozialen Umfelds und der Unterstützung für Familien, wenn wir die Ergebnisse für diese Kinder optimieren möchten., Siehe Seiten F4 und F2Diffuse übermäßige hohe Signalintensität (DEHSI) auf term äquivalent MRT-scan ist nicht prädiktiv für spätere kognitive Anomalie oder zerebralparalysees gab eine Reihe von Papieren in der Zeitschrift vor kurzem auf die Beziehung zwischen MRT-scan Befunde bei term und Ergebnis bei Frühgeborenen suchen.

Chandra Prakash Rath und macht dich viagra größer und hält länger Kollegen führten eine Metaanalyse von Studien durch, in denen die Bedeutung von DEHSI bewertet wurde. Sie umfassten 1832 Frühgeborene, die im entsprechenden Alter MRT-scans und Bewertungen der kognitiven Fähigkeiten und Zerebralparese mit validierten Instrumenten hatten., bei 1 Jahr oder älter. DEHSI war macht dich viagra größer und hält länger Häufig und war kein nützlicher Prädiktor für kognitive Ergebnisse oder Zerebralparese. Siehe Seite F9Opaque wraps und Pulsoximeter readingsPrakash Kannan Loganathan und Kollegen untersuchten, ob die Verwendung eines opaken wrap über der pulsoximetersonde die Leistung des pulsoximeters bei 96 klinisch stabilen Neugeborenen beeinflusst. Sie interessierten sich für die Geschwindigkeit, mit der das oximeter gültige Daten anzeigt, macht dich viagra größer und hält länger und die Verteilung der erhaltenen SpO2-Messwerte.

Sie bewerteten dies für Masimo-und Nellcor-Oximeter., Die Verwendung der undurchsichtigen Umhüllung hatte keinen wichtigen Einfluss auf die Leistung eines der beiden oximetertypen. Während des Untersuchungszeitraums wurden macht dich viagra größer und hält länger die Säuglinge gleichzeitig mit einem Nellcor-und einem Masimo-oximter überwacht, was einen Vergleich der Messwerte zwischen den beiden Geräten als interessanten zusätzlichen Befund ermöglichte. Der mit dem Masimo-Oximeter erhaltene mittlere SpO2 war 2,85% höher als der gleichzeitig mit dem Nellcor-oximeter erhaltene mittlere SpO2. Die Kinder waren klinisch stabil und dieser Unterschied wurde beobachtet, wenn die Lesungen wurden in der Regel in den niedrigen bis mittleren 90 en., Beide Geräte liefern eine Schätzung der arteriellen Sauerstoffsättigung und keiner sollte als Goldstandard macht dich viagra größer und hält länger über dem anderen betrachtet werden. Ein Unterschied in der scheinbaren Kalibrierung der beiden Geräte dieser Größenordnung, der in einem relativ großen Vergleich in der Schlüsselregion von klinischem Interesse für Neugeborene nachgewiesen wurde, könnte jedoch wichtige klinische Implikationen haben, da die Geräte für eine Reihe klinischer Indikationen, die sich auf bestimmte SpO2-Bereiche beziehen, austauschbar verwendet werden., Siehe Seite F57vorzeitige Geburten während der Sperrung Gitte Hedermann und Kollegen gehörten zu den ersten, die Beobachtungsdaten aus DER erectile dysfunction treatment-Sperrperiode berichteten, die auf eine Verringerung der Zahl extrem frühgeborener hindeuteten.

Im Vergleich zum gleichen Zeitraum der vorangegangenen 5 Jahre gab es in Dänemark macht dich viagra größer und hält länger während der Sperrung deutlich weniger extrem frühzeitige Lieferungen, wobei sich die gesamtlieferungen nicht änderten., Ähnliche Beobachtungen wurden von anderswo berichtet und werfen Fragen zu den Beitragenden Faktoren auf, die eine reiche Quelle neuer Forschung sein werden, da größere populationsdatensätze für die Analyse verfügbar werden. Wouldn’T es schön sein, wenn das Tempo des Lebens für schwangere Frauen verlangsamt genug ist, schwangerschaftsergebnisse zu verbessern?. Es ist unwahrscheinlich, dass die Ergebnisse in allen Datensätzen gleich sind, da der Grad der Sperrung unterschiedlich sein wird und das Ausmaß, in dem wichtige Gesundheitsleistungen gestört werden, nachteilige Auswirkungen haben kann., Siehe Seite F93fetale Hämoglobinwerte und bronchopulmonale dysplasiaWilliam Hellstrom und Kollegen analysierten die Hämoglobinwerte des Fötus (HbF) an macht dich viagra größer und hält länger fast 12.000 blutgasproben, die in der ersten Lebenswoche bei 452 Frühgeborenen vor der 30.Schwangerschaftswoche entnommen wurden. Sie fanden heraus, dass Säuglinge, deren HbF-Spiegel in Woche eins nach der Geburt am stärksten Abnahmen, das höchste Risiko für bronchopulmonale Dysplasie (BPD) hatten., Sie analysierten auch die arteriellen PO2-Spiegel, und diese waren bei den Säuglingen, die eine BPD entwickelten, signifikant niedriger, was darauf hindeutet, dass sich die Beobachtung nicht einfach auf einen Effekt bezieht, der durch Veränderungen der Sauerstoffversorgung vermittelt wird. Sie stellen die Hypothese auf, dass die höheren HbF-Rückgänge die probenahmeverluste und den Ersatz durch transfusion widerspiegeln und dass endogene macht dich viagra größer und hält länger Blutbestandteile verloren gehen, die für die normale Organentwicklung unerlässlich sind, wie Z.

B. Insulinähnlicher Wachstumsfaktor macht dich viagra größer und hält länger 1., Die Autoren untersuchen die potenzielle vorteilhafte Rolle der Minimierung des Verlusts endogener Blutbestandteile in einer Laufenden multizentrischen randomisierten Studie unter Verwendung von mikrosampling-Methoden, um die probenahmeverluste erheblich zu reduzieren. Siehe Seite F88Bowel Ultraschall bei der Behandlung von nekrotisierenden enterokolitiskaren Alexander und Kollegen bieten einen umfassenden überblick über die Verwendung von Darm-Ultraschall-scanning bei der Untersuchung und Behandlung von Säuglingen mit Verdacht auf oder bestätigte nekrotisierende Enterokolitis., Es gibt viele Bilder von Schlüsselfunktionen und der Artikel wird für jeden von Wert sein, der diese Technik anwendet oder einführt. Siehe Seite F96Despite signifikante Fortschritte in der perinatalen und neonatalen Versorgung, intraventrikuläre Blutungen (IVH)†"Blutungen aus Blutgefäßen innerhalb der keimmatrix des sich entwickelnden Gehirns in das ventrikuläre systemâ€" weiterhin 15% beeinflussen †" macht dich viagra größer und hält länger 20% der sehr Frühgeborenen und 45% der extrem Frühgeborenen (EP).,1 Mehr als die Hälfte der sehr Frühgeborenen wird als Folge der IVH neurologische entwicklungsherausforderungen aufweisen, deren Schweregrad in motorischen und kognitiven Bereichen weit auseinander liegt.2 Solche Behinderungen fordern einen erheblichen Tribut für betroffene Kinder und Ihre Familien sowie für das Bildungs-und Gesundheitssystem und unterstreichen die Notwendigkeit rechtzeitiger Eingriffe in die Intensivstation für Neugeborene (NICU) und darüber hinaus.,Die von Hollebrandse et al3 berichtete Studie bewertet den Zusammenhang zwischen IVH und neurologischen Entwicklungsergebnissen im Alter von 8 Jahren bei Kindern, die EP geboren haben, unter Verwendung einer populationsbasierten Stichprobe von 546 EP-Neugeborenen und 679 übereinstimmenden term-born-Kontrollen. Diese Kohorte zeichnet sich durch bemerkenswert hohe nachbeobachtungsraten aus drei verschiedenen Zeitpunkten aus.

In Ihrer Studie, Hollebrandse et al macht dich viagra größer und hält länger. Heben drei entscheidende Fragen in der Untersuchung der Auswirkungen der IVH auf entwicklungsneurologische Ergebnisse., Erstens ist die Bedeutung des Alters, in dem die Beurteilung der neuroentwicklung stattfindet, und Ihrer Auswirkungen auf das Verständnis der langfristigen Auswirkungen der IVH. Zweitens ist das Ausmaß, in dem verschiedene ivh-Grade zum Spektrum der neurologischen Entwicklungsergebnisse macht dich viagra größer und hält länger beitragen. Drittens werden Interventionen innerhalb der NICU-Praxis und nach der Entladung identifiziert, die dazu beitragen können, die nachteiligen Auswirkungen der IVH zu mildern, wobei auf die Zeitpunkte geachtet wird, zu denen diese Therapien die neurologischen Entwicklungsergebnisse am meisten unterstützen.Das Alter, in dem Entwicklungsstörungen ….

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Was macht weibliche viagra

Laut der Hearing Loss Association of America (HLAA) online arzt viagra befinden sich von den 15% der Amerikaner, die über einen gewissen Grad an Hörverlust berichten, etwa 60 Prozent entweder am Arbeitsplatz oder in einem Bildungsumfeld.Online-chats und untertitelte Zoomanrufe können die Arbeit was macht weibliche viagra mit Hörverlust erleichtern. Hörverlust kann ein wenig zusätzliche Arbeit erfordern, aber es shouldn’t Ihre Produktivität verringern oder zusätzlichen stress auf den Tag legen. Die meisten Unannehmlichkeiten resultieren aus einem Missverständnis, daher ist offene Kommunikation der Schlüssel für effektive Beziehungen., Haben Sie keine Angst, jemanden zu bitten, klar was macht weibliche viagra zu sprechen oder Sie anzusehen, während Sie sprechen. Kleine änderungen an Ihrer Arbeitsumgebung können das Büro reibungslos laufen lassen. Wenn Sie an Hörverlust leiden und insbesondere kürzlich Ihre Hörbehinderung festgestellt haben, müssen Sie Ihren Mitarbeitern und Ihrem Chef möglicherweise einige Tipps geben, wie Sie am besten mit Ihnen kommunizieren können.

Wenn you’ve vor kurzem durch einen Jobwechsel gegangen, there’s eine gute chance, dass Ihre was macht weibliche viagra neuen Kollegen noch nicht zu Hörverlust ausgesetzt waren. Sobald Sie jemanden auf Ihren Zustand aufmerksam machen, können Sie beide erfolgreich umgehen., Hörverlust und Beschäftigung Arbeitgeber in den USA sind gesetzlich verpflichtet, nach dem Americans with Disabilities Act einen Arbeitsplatz für Chancengleichheit zu schaffen, auch für Mitarbeiter mit Hörverlust. Zu den änderungen am was macht weibliche viagra Arbeitsplatz können die Bereitstellung unterstützender Hörgeräte und andere Maßnahmen gehören, die kommunikationshürden ausgleichen. Ressourcen von HLAA HLAA hat mehrere fantastische Ressourcen für Mitarbeiter mit Hörverlust zusammengestellt, darunter ein sehr gründliches Beschäftigungs-toolkit, das fast jedes Problem abdeckt, auf das ein Mitarbeiter mit Hörverlust stoßen könnte., Bundesmittel für die Arbeit mit Hörverlust Die US Equal Opportunity Employment Comission hat detaillierte Anleitungen zu Taubheit und Hörbehinderungen am Arbeitsplatz und dem Americans with Disabilities Act. Tragen von Hörgeräten bei der Arbeit Hörgeräte funktionieren für die meisten Menschen mit leichtem bis mittelschwerem Hörverlust außergewöhnlich gut.

Wenn Sie was macht weibliche viagra neu bei Hörgeräten sind, denken Sie daran, dass es einige Zeit dauern kann, Sie in verschiedenen Einstellungen anzupassen, auch bei Ihrer Arbeit. Im Gegensatz zu Brillen erfordern Hörgeräte einen "ramp-up" - Prozess zum Vollzeit-tragen, der einige Wochen dauern kann., Wenn Sie es ein paar Monate gegeben haben und immer noch Probleme haben, sich an das tragen von Hörgeräten am Arbeitsplatz anzupassen, wenden Sie sich an Ihren Audiologen. Möglicherweise kann Sie die Einstellungen so Programmieren, dass Sie was macht weibliche viagra für Ihre typischen Arbeitsbedingungen besser funktionieren, und Sie kann eine hervorragende Ressource sein, um unterstützende Hörgeräte zu empfehlen (unten). Assistive Hörgeräte am Arbeitsplatz in einer Büroumgebung benötigen Sie möglicherweise zusätzliche Hilfe, die über das hinausgeht, was Ihre Hörgeräte bieten können. Die Verwendung unterstützender Hörgeräte kann helfen, die Lücke zu schließen., Eine t-Spule in Ihrem Hörgerät ist in vielen hörgerätemodellen üblich und öffnet die Tür für unterstützende Geräte, die Ihnen das Leben erheblich erleichtern können.

Zum Beispiel verwenden FM-Systeme telecoils und was macht weibliche viagra können in verschiedenen Einstellungen verwendet werden. Richtmikrofon-Technologie macht es einfacher für Sie, den beabsichtigten Lautsprecher ohne Hintergrundgeräusche zu hören. Dies ist besonders hilfreich bei Besprechungs-oder Konferenzeinstellungen, bei denen Außengeräusche oder Personen, die übereinander sprechen, ein Problem darstellen können. Beschriftete Telefone sind ideal für Leute, die viele Telefonkonferenzen haben., Diese Geräte übersetzen Wörter in text auf einem mit dem Telefon was macht weibliche viagra verbundenen Bildschirm. Wenn Sie hören und sehen können, was die person in der anderen Zeile sagt, haben Sie eine größere chance, das Gespräch klar zu verstehen.

Bluetooth-Technologie ist auch hilfreich für diejenigen mit Hörgeräten, die viel Zeit am Telefon was macht weibliche viagra verbringen. Mit Hilfe eines Schalters an Ihren Hörgeräten können Sie eine digitale Verbindung zu einem Telefon herstellen und Störungen vermeiden, die bei Hörgeräten und Telefonen üblich sind., Tipps zu Hörverlust und Kommunikation am Arbeitsplatz Sie können Ihren Teil dazu beitragen, dass Ihre Mitarbeiter einige gute Möglichkeiten kennenlernen, persönlich mit Ihnen zu kommunizieren. Für den Anfang, diejenigen mit Hörverlust neigen dazu, persönlich besser zu tun als über das Telefon, so dass, wenn it’s möglich ist, Fragen Sie in Ihr Büro kommen, anstatt Ihre Erweiterung zu wählen. Auf diese Weise können Sie kontexthinweise wie Lippenlesen, mimik und Körpersprache als was macht weibliche viagra gesprächshilfe verwenden. (Während der Pandemie, wenn soziale Distanzierung wichtig ist, kann ein E-Mail-oder Chatfenster einem Telefon-oder Zoomanruf vorzuziehen sein, es sei denn, es ist beschriftet.,) Wenn ein in-person-Besuch notwendig ist, bitten Sie Sie, die Sie zu Fuß Sichtlinie, wenn Sie Arena?.

€™t reagieren auf Ihre versuche, Ihre Aufmerksamkeit zu bekommen was macht weibliche viagra. It’s weniger verblüffend zu sehen, jemand zu Ihnen gehen, als es auf dem Rücken angezapft werden. Bitten Sie in Besprechungen und Sitzungssälen darum, dass Sie versuchen, nicht zu sprechen, wenn Sie sich von Ihnen abwenden, wie wenn Sie Aufzählungspunkte auf dem trockenlöschbrett ausschreiben. Sprechen, während eine person’s Rücken zu Ihnen gedreht projiziert die person’s Stimme gegen die Wand, so dass es schwer zu verstehen, auch wenn you’re in der Nähe des Lautsprechers was macht weibliche viagra sitzen., Büroanordnung offene Kabinen sind für Menschen mit Hörverlust nicht immer förderlich, da viel Aktivität vor sich geht, die Sie von Ihrer Arbeit ablenken kann. Der Versuch, gleichzeitig mit Ihrem Kollegen in der Kabine neben Ihnen ein Telefongespräch zu führen, ist bei normalem Gehör schwierig genug.

Bitten Sie, in ein privates Büro mit einer Tür gebracht zu werden, falls verfügbar. Auf diese Weise können Sie den Lärm ausschließen und sich auf Ihre Arbeit konzentrieren, was Sie zu einem effizienteren und produktiveren Mitarbeiter macht., Wie ein Mitarbeiter zu helfen, die Hörverlust was macht weibliche viagra hat Auch wenn Sie aren’T der Chef, können Sie immer noch dazu beitragen, eine positive Arbeitsumgebung zu schaffen, wenn Gehörlose oder schwerhörige Mitarbeiter anwesend sind. Sprechen Sie klar, nicht laut, und don’T Durcheinander oder schlürfen Ihre Worte. Deine Stimme zu erheben was macht weibliche viagra hilft nicht. Halten Sie Anrufe kurz und bestätigen Sie wichtige Punkte am Ende des Anrufs.

Achten Sie so weit wie möglich auf fremdgeräusche am Arbeitsplatz, insbesondere auf Geräusche, die direkt an Ihrem Schreibtisch oder Büro auftreten können., Wenn Sie sich bemühen, spontane Gespräche zu vermeiden oder über büropartitionen zu sprechen, können Sie ein komfortables Arbeitsumfeld für alle schaffen. Hörverlust durch Arbeit? was macht weibliche viagra. Wenn Sie glauben, dass Sie aufgrund von Arbeitsbedingungen Ihr Gehör verloren haben, Lesen Sie unsere Seite zu OSHA und Hörverlust. Die Arbeit ist einer der häufigsten Orte, an denen Menschen schädlichen lärmpegeln ausgesetzt sind, wodurch Sie dem Risiko eines lärmbedingten Hörverlusts (NIHL) ausgesetzt was macht weibliche viagra sind. OSHA hat eine Reihe von Arbeitnehmerrechten, die Menschen vor Schäden schützen sollen, einschließlich Hörverlust., Holen Sie sich Hilfe, wenn Sie bei der Arbeit nicht hören können Wenn Sie Schwierigkeiten haben, bei der Arbeit zu hören, lassen Sie Ihr Gehör von einem hörmediziner bewerten.

Wenn Sie einen Hörverlust haben, der mit Hörgeräten behandelt werden kann, kaufen Sie diejenigen, die zu Ihrem lebensstil und budget passen. Wenn Sie sich die benötigte Technologie nicht leisten was macht weibliche viagra können. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Arbeitgeber, ob Sie sich für eine Berufliche Rehabilitation qualifizieren. Um herauszufinden, welche hörgesundheitsdienste abgedeckt sind und ob Sie sich qualifizieren, besuchen Sie Ihre home state website oder suchen Sie im internet nach “vocational rehabilitation” und Ihrem staatlichen Namen., Ihr Versicherer kann einen Teil der Kosten für Hörgeräte und ALDs decken. Sie können auch Gesundheitssparkonten für hörgerätekäufe was macht weibliche viagra verwenden.

Wenn Sie ein veteran sind, erkundigen Sie sich bei Veterans Affairs, ob Sie sich für Unterstützung qualifizieren. Mehr. Remote Arbeiten mit Hörverlust. Tipps für virtuelle meetingselbst ohne das zusätzliche Problem des Hörverlusts erfordern Gespräche viel Fokus, Energie und Geduld. Für Menschen mit Hörverlust oder anderen Hörbehinderungen kann eine laute Umgebung oder Freunde, die zu schnell sprechen, die Kommunikation besonders schwierig machen.,Restaurant Hintergrundgeräusche sind eine der häufigsten Herausforderungen, wenn Sie mit jemandem mit Hörverlust sprechen.

Im folgenden sind einige Dinge, die Sie tun können, um die Kommunikation zu erleichtern, wenn jemand Hörverlust hat, ob diese person you—oder ein Geliebter Mensch, Freund oder Mitarbeiter ist. Bitte beachten Sie, dass dieser Artikel für Personen gedacht ist, die einen leichten bis mittelschweren Hörverlust haben. Menschen, die einen unbehandelten tiefen Hörverlust haben oder taub Sind, haben unterschiedliche Kommunikationsmethoden, die effektiver sind als die unten diskutierten. Mehr über Grad des Hörverlusts., Wie man mit jemandem mit Hörverlust spricht Einige Umgebungen sind viel einfacher für die Kommunikation für Menschen, die hörgeschädigt sind. Hier sind einige Dinge, die Sie tun können, um sicherzustellen, dass die Umgebung perfekt für die Kommunikation ist.

Stellen Sie sicher, dass der Raum über genügend Beleuchtung verfügt. Menschen mit Hörverlust verlassen sich Häufig auf Lippenlesen, mimik, sprachlesen, Körpersprache und gesten, um Ihr verbleibendes Gehör zu ergänzen und die Kommunikation zu verbessern. Wählen Sie einen Ort, der minimale Hintergrundgeräusche hat., Obwohl unsere Ohren und unser Gehirn in der Lage sind, Hintergrundgeräusche in den meisten Situationen herauszufiltern, fällt es Menschen mit Hörverlust oft schwer, übermäßigen Lärm zu hören. Denken Sie daran, dass kleine Räume ohne Teppichboden oder Vorhänge eine schlechte Akustik aufweisen und Stimmen verzerren können. Machen Sie es einfach, alle Gesichter zu sehen.

Wenn Sie in einer Gruppe Einstellung sein wird, wählen Sie eine location†" oder wenn Sie in einem restaurant sind, ein Runder Tisch â€", wo die Person mit Hörverlust visuellen Zugang zu allen Gesichtern haben eine bessere Kommunikation zu erleichtern., Hier sind einige Beispiele für die Verwendung der oben genannten Tipps, um eine geeignete Umgebung für die Kommunikation auszuwählen. Wenn Sie ein Abendessen planen, wählen Sie ein restaurant aus, von dem Sie wissen, dass es ausreichend beleuchtet ist, keine laute Musik spielt und über eine anständige Akustik verfügt. Wählen Sie ein restaurant, in dem Sie zuvor waren und in dem Sie wissen, dass der Geräuschpegel nicht zu laut wird. Eine weitere gute Taktik ist eine off-time zu wählen. Anstatt das Abendessen um 19.00 Uhr am Freitag oder Samstag night—die geschäftigsten Abendessen hours†" entscheiden Sie sich stattdessen für ein spätes Mittagessen oder frühes Abendessen, zwischen den Stunden von 15.00 und 17.00 Uhr, wenn restaurants wahrscheinlich am wenigsten beschäftigt sind.

Wenn Sie während eines gruppentreffens bei Ihnen zu Hause ein Gespräch mit einem Freund oder Familienmitglied mit Hörverlust führen möchten, laden Sie ihn ein, in einem anderen, ruhigeren Raum zu sprechen. Schalten Sie den Fernseher und andere Geräuschquellen aus. Schwerhörige kommunikationstipps Hier sind einige do 's und don' TS, die Sie beachten können, um bessere Gespräche zu erleichtern und jemanden mit Hörverlust einzubeziehen. Stellen Sie sicher, dass Sie Ihren Mund nicht bedecken. Sprechen Sie nicht durch gähnen oder Kaugummi., (Für Gehörlose und schwerhörige Menschen, die amerikanische Gebärdensprache und Lippenlesen verwenden, ist dies besonders wichtig.) Sprechen nicht von einem anderen Zimmer aus oder wenn Sie Ihren Rücken gedreht wird, um die person.

Schreie in keiner situation. Sitzen oder stehen Sie in der Nähe der Person mit Hörverlust, aber nicht so nah, dass Sie den Fokus nicht leicht zwischen augenkontakt und sprachlesen wechseln kann. Wenn die Person mit Hörverlust besser auf einem Ohr hört, nehmen Sie dies zur Kenntnis und versuchen Sie, mehr zu Ihrer rechten oder linken Seite zu sprechen., Bevor Sie ein Gespräch beginnen, sagen Sie den Namen der person, damit Sie Ihre Aufmerksamkeit erregen können. Winke oder klopfe sanft auf Sie, wenn Sie dich nicht hören. Wenn Sie bestimmte Informationen angeben, Z.

B. Eine Adresse oder Zeit für ein meeting, notieren Sie sich die wichtigen Informationen oder bitten Sie die person, die Einzelheiten für Sie zu wiederholen, damit Sie sicherstellen können, dass Sie Sie richtig verstanden haben. Achten Sie auf die Hinweise des Zuhörers. Menschen mit Hörverlust fühlen sich manchmal verlegen oder müde, andere zu bitten, sich zu wiederholen oder zu klären. Wenn die person etwas verwirrt aussieht, finden Sie einen taktvollen Weg, um zu Fragen, ob Sie Sie verstanden hat., Vermeiden Sie in den Gruppeneinstellungen, übereinander zu sprechen.

Sprechen Sie nicht über eine Person mit Hörverlust, als ob Sie oder er nicht da ist. Sprechen Sie stattdessen direkt mit dieser person und geben Sie Ihr bestes, um die oben und unten genannten Taktiken anzuwenden. Wie sich Hörverlust auf die Kommunikation auswirkt Manchmal kommt es zu einem kommunikationsausfall. Hier sind einige Dinge, die Sie tun können, um wieder auf Kurs für ein erfolgreiches Gespräch mit Ihrem Freund, Familienmitglied oder Kollegen zu kommen. Sprechen Sie auf normalem Niveau.

Manchmal ist es verlockend, zu laut mit jemandem mit Hörverlust zu sprechen, aber dies kann die Worte verzerren., Stellen Sie das Gesprächsthema oder das Schlüsselwort jemandem zur Verfügung, der Schwierigkeiten beim verstehen hat, insbesondere wenn sich das Thema geändert hat. Buchstabiere ein kniffliges Wort. Bei Menschen mit Hörverlust klingen viele Konsonanten gleich, was zu Missverständnissen führen kann. Schreiben Sie es bei Bedarf auf Papier. Verwenden Sie gesten, wenn Sie helfen könnten.

Sprechen Sie langsamer, aber immer noch klar. Formulieren Sie neu, was Sie gesagt haben. Verkürzen Sie Ihre Sätze und verwenden Sie weniger komplexe Phrasen. Ändern Sie Umgebungen, wenn der Standort Ihnen Probleme bereitet., Fragen Sie den Zuhörer, was Sie tun müssen, um im Falle einer Panne eine bessere Kommunikation zu ermöglichen. Die Auswirkungen von Hörverlust Viele dieser Probleme können verbessert werden, wenn die person richtig angepasste Hörgeräte trägt.

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Laut der Hearing Loss Association of America (HLAA) befinden sich von den 15% der Amerikaner, die über einen gewissen Grad an Hörverlust berichten, etwa 60 Prozent kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen entweder am Arbeitsplatz oder in einem Bildungsumfeld.Online-chats und untertitelte Zoomanrufe können die Arbeit mit Hörverlust visit homepage erleichtern. Hörverlust kann ein wenig zusätzliche Arbeit erfordern, aber es shouldn’t Ihre Produktivität verringern oder zusätzlichen stress auf den Tag legen. Die meisten Unannehmlichkeiten resultieren kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen aus einem Missverständnis, daher ist offene Kommunikation der Schlüssel für effektive Beziehungen., Haben Sie keine Angst, jemanden zu bitten, klar zu sprechen oder Sie anzusehen, während Sie sprechen. Kleine änderungen an Ihrer Arbeitsumgebung können das Büro reibungslos laufen lassen. Wenn Sie an Hörverlust leiden und insbesondere kürzlich Ihre Hörbehinderung festgestellt haben, müssen Sie Ihren Mitarbeitern und Ihrem Chef möglicherweise einige Tipps geben, wie Sie am besten mit Ihnen kommunizieren können.

Wenn you’ve vor kurzem kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen durch einen Jobwechsel gegangen, there’s eine gute chance, dass Ihre neuen Kollegen noch nicht zu Hörverlust ausgesetzt waren. Sobald Sie jemanden auf Ihren Zustand aufmerksam machen, können Sie beide erfolgreich umgehen., Hörverlust und Beschäftigung Arbeitgeber in den USA sind gesetzlich verpflichtet, nach dem Americans with Disabilities Act einen Arbeitsplatz für Chancengleichheit zu schaffen, auch für Mitarbeiter mit Hörverlust. Zu den änderungen am Arbeitsplatz können die Bereitstellung unterstützender Hörgeräte und kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen andere Maßnahmen gehören, die kommunikationshürden ausgleichen. Ressourcen von HLAA HLAA hat mehrere fantastische Ressourcen für Mitarbeiter mit Hörverlust zusammengestellt, darunter ein sehr gründliches Beschäftigungs-toolkit, das fast jedes Problem abdeckt, auf das ein Mitarbeiter mit Hörverlust stoßen könnte., Bundesmittel für die Arbeit mit Hörverlust Die US Equal Opportunity Employment Comission hat detaillierte Anleitungen zu Taubheit und Hörbehinderungen am Arbeitsplatz und dem Americans with Disabilities Act. Tragen von Hörgeräten bei der Arbeit Hörgeräte funktionieren für die meisten Menschen mit leichtem bis mittelschwerem Hörverlust außergewöhnlich gut.

Wenn Sie neu bei Hörgeräten sind, denken Sie daran, dass es einige Zeit dauern kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen kann, Sie in verschiedenen Einstellungen anzupassen, auch bei Ihrer Arbeit. Im Gegensatz zu Brillen erfordern Hörgeräte einen "ramp-up" - Prozess zum Vollzeit-tragen, der einige Wochen dauern kann., Wenn Sie es ein paar Monate gegeben haben und immer noch Probleme haben, sich an das tragen von Hörgeräten am Arbeitsplatz anzupassen, wenden Sie sich an Ihren Audiologen. Möglicherweise kann Sie die Einstellungen so Programmieren, dass Sie für Ihre typischen Arbeitsbedingungen besser funktionieren, und Sie kann eine hervorragende kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen Ressource sein, um unterstützende Hörgeräte zu empfehlen (unten). Assistive Hörgeräte am Arbeitsplatz in einer Büroumgebung benötigen Sie möglicherweise zusätzliche Hilfe, die über das hinausgeht, was Ihre Hörgeräte bieten können. Die Verwendung unterstützender Hörgeräte kann helfen, die Lücke zu schließen., Eine t-Spule in Ihrem Hörgerät ist in vielen hörgerätemodellen üblich und öffnet die Tür für unterstützende Geräte, die Ihnen das Leben erheblich erleichtern können.

Zum Beispiel kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen verwenden FM-Systeme telecoils und können in verschiedenen Einstellungen verwendet werden. Richtmikrofon-Technologie macht es einfacher für Sie, den beabsichtigten Lautsprecher ohne Hintergrundgeräusche zu hören. Dies ist besonders hilfreich bei Besprechungs-oder Konferenzeinstellungen, bei denen Außengeräusche oder Personen, die übereinander sprechen, ein Problem darstellen können. Beschriftete Telefone sind ideal für Leute, die viele Telefonkonferenzen haben., Diese Geräte kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen übersetzen Wörter in text auf einem mit dem Telefon verbundenen Bildschirm. Wenn Sie hören und sehen können, was die person in der anderen Zeile sagt, haben Sie eine größere chance, das Gespräch klar zu verstehen.

Bluetooth-Technologie ist auch hilfreich für diejenigen mit Hörgeräten, kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen die viel Zeit am Telefon verbringen. Mit Hilfe eines Schalters an Ihren Hörgeräten können Sie eine digitale Verbindung zu einem Telefon herstellen und Störungen vermeiden, die bei Hörgeräten und Telefonen üblich sind., Tipps zu Hörverlust und Kommunikation am Arbeitsplatz Sie können Ihren Teil dazu beitragen, dass Ihre Mitarbeiter einige gute Möglichkeiten kennenlernen, persönlich mit Ihnen zu kommunizieren. Für den Anfang, diejenigen mit Hörverlust neigen dazu, persönlich besser zu tun als über das Telefon, so dass, wenn it’s möglich ist, Fragen Sie in Ihr Büro kommen, anstatt Ihre Erweiterung zu wählen. Auf diese Weise können Sie kontexthinweise wie Lippenlesen, kann ich viagra over the counter bei walgreens kaufen mimik und Körpersprache als gesprächshilfe verwenden. (Während der Pandemie, wenn soziale Distanzierung wichtig ist, kann ein E-Mail-oder Chatfenster einem Telefon-oder Zoomanruf vorzuziehen sein, es sei denn, es ist beschriftet.,) Wenn ein in-person-Besuch notwendig ist, bitten Sie Sie, die Sie zu Fuß Sichtlinie, wenn Sie Arena?.

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Im folgenden sind einige Dinge, die Sie tun können, um die Kommunikation zu erleichtern, wenn jemand Hörverlust hat, ob diese person you—oder ein Geliebter Mensch, Freund oder Mitarbeiter ist. Bitte beachten Sie, dass dieser Artikel für Personen gedacht ist, die einen leichten bis mittelschweren Hörverlust haben. Menschen, die einen unbehandelten tiefen Hörverlust haben oder taub Sind, haben unterschiedliche Kommunikationsmethoden, die effektiver sind als die unten diskutierten. Mehr über Grad des Hörverlusts., Wie man mit jemandem mit Hörverlust spricht Einige Umgebungen sind viel einfacher für die Kommunikation für Menschen, die hörgeschädigt sind. Hier sind einige Dinge, die Sie tun können, um sicherzustellen, dass die Umgebung perfekt für die Kommunikation ist.

Stellen Sie sicher, dass der Raum über genügend Beleuchtung verfügt. Menschen mit Hörverlust verlassen sich Häufig auf Lippenlesen, mimik, sprachlesen, Körpersprache und gesten, um Ihr verbleibendes Gehör zu ergänzen und die Kommunikation zu verbessern. Wählen Sie einen Ort, der minimale Hintergrundgeräusche hat., Obwohl unsere Ohren und unser Gehirn in der Lage sind, Hintergrundgeräusche in den meisten Situationen herauszufiltern, fällt es Menschen mit Hörverlust oft schwer, übermäßigen Lärm zu hören. Denken Sie daran, dass kleine Räume ohne Teppichboden oder Vorhänge eine schlechte Akustik aufweisen und Stimmen verzerren können. Machen Sie es einfach, alle Gesichter zu sehen.

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B. Eine Adresse oder Zeit für ein meeting, notieren Sie sich die wichtigen Informationen oder bitten Sie die person, die Einzelheiten für Sie zu wiederholen, damit Sie sicherstellen können, dass Sie Sie richtig verstanden haben. Achten Sie auf die Hinweise des Zuhörers. Menschen mit Hörverlust fühlen sich manchmal verlegen oder müde, andere zu bitten, sich zu wiederholen oder zu klären. Wenn die person etwas verwirrt aussieht, finden Sie einen taktvollen Weg, um zu Fragen, ob Sie Sie verstanden hat., Vermeiden Sie in den Gruppeneinstellungen, übereinander zu sprechen.

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